Дистальный прикус

Данный материал предназначен для информирования пациентов с диагностированным заболеванием. Не занимайтесь самолечением. При возникновении симптомов болезни обращайтесь к врачу.

К причинам нарушения прикуса относят травмы во время родов, наследственную предрасположенность, нарушение осанки. При этом изменяется конфигурация лица - выпуклая верхняя челюсть, скошенный подбородок, западение нижней губы и несмыкание губ[19].

Какой врач лечит дистальный прикус?

Лечением дистального прикуса занимаются стоматологи различных профилей:

• ортодонты (у детей и подростков),
• ортопеды и хирурги (у взрослых и детей).

Клинические проявления

Симптомами дистального прикуса, в первую очередь, становится нарушение пропорций лица:

• выпуклая верхняя челюсть;
• отсутствие смыкания губ;
• короткая верхняя губа;
• носогубные складки сглажены;
• западение нижней губы;
• смещение подбородка назад.

При патологии часто наблюдается образование щели между центральными (тремы) и другими (диастемы) зубами, скученность зубов, укорочение уздечки языки, аномалии развития челюстей[2,18].

Дистальная окклюзия становится причиной стирания эмали, кариеса и воспаления десен, в результате чего повышается риск выпадения зубов. Из-за неравномерной нагрузки на зубы страдает височно-нижнечелюстной сустав, снижается жевательная эффективность[9].

Дистальный и мезиальный прикус

Отличить дистальный прикус от мезиального можно по смыканию и соотношению зубов[21]. В первом случае зубы верхней челюсти выпирают вперед, а нижней - западают. При мезиальном прикусе вперед выходят зубы нижней челюсти. Также к симптомам последнего относят:

• массивный подбородок;
• западение средней трети лица;
• перекрытие зубов верхней челюсти нижними.

Признаки

Внутриротовые признаки

При дистальном прикусе во рту определяются следующие признаки:

• нарушение положения, наклонение зубов;
• короткие уздечки языка;
• аномалии уздечек губ;
• несмыкание резцов верхней и нижней челюсти;
• образование щелей между зубами;
• высокое, глубокое небо.

Сагиттальная щель

При смыкании нижних поверхностей резцов верхней и нижней челюсти образуется сагиттальная щель[11]. В норме её диаметр составляет 2-3 мм. Выступание зубов верхней челюсти при дистальном прикусе приводит к ее увеличению[5]. В зависимости от ее размера выделяют 3 степени тяжести заболевания:

• легкая (до 3 мм);
• средняя (3-6 мм);
• тяжелая (более 6 мм).

Соотношение моляров

В результате аномалии окклюзии нарушается соотношение моляров[1]. Патологию диагностируют при смещении мезио-щечного бугра, который в норме располагается в бороздке между щечными буграми нижнего первого моляра. Неправильное смыкание боковой группы зубов приводит к остановке развития нижней челюсти и уменьшению ее размеров[12].

Размеры и положение челюстных костей

Дистальная окклюзия сопровождается уменьшением или недоразвитием нижней челюсти и чрезмерным ростом верхней[14].

Внешние признаки

К внешним проявлениям дистальной окклюзии относят:

• выпуклый профиль лица за счет выпирания верхней челюсти;
• вывернутую нижнюю губу, спереди от которой находятся верхние резцы;
• увеличение носогубного угла и его сглаженность;
• скученность зубов;
• отсутствие смыкания губ в расслабленном состоянии;
• маленький подбородок;
• снижение высоты нижней трети лица.

Для пациента с дистальным признаком характерно нарушение осанки, сутулость, выпирание живота и шеи[9,16].

Функциональные признаки

Неравномерное смыкание боковых зубов при дистальной окклюзии приводит к стиранию их эмали[18]. В результате повышается риск развития кариеса, болезней пародонта и выпадения зубов. Перераспределение нагрузки на челюсти влечет за собой нарушение деятельности височно-нижнечелюстного сустава, из-за чего возникает боль при их движении[1,7]. Пределяется снижение функции жевательной мускулатуры, а также отсутствие нормальных межзубных контактов.

При дистальной окклюзии снижается тонус круговой мышцы рта, что провоцирует нарушение равновесия давления на челюсти и зубы, усиливает расстройства речи и носового дыхания[20].

Причины

Все причины образования дистального прикуса делят на два типа.

• Эндогенные.

Связаны с влиянием на организмы внутренних факторов. Сюда относят генетические аномалии и болезни эндокринной системы[15].

• Экзогенные.

Факторы внешней среды. Выделяют общие (неблагоприятная экологическая обстановка, радиация, родовая травма) и общие (травмы зубочелюстной области, хронические заболевания носоглотки)[7,18].

В зависимости от времени действия факторы делят на:

• пренатальные;
• натальные;
• постнатальные.

Генетические причины

К ним относят наследственные аномалии развития челюстей, среди которых:

• неконтролируемый рост костей верхней челюсти;
• снижение стимула для роста нижней;
• выдвижение вперед верхней челюсти;
• перемещение нижней челюсти назад при сохраненном нормальном размере.

При этом ребенок наследует тип роста челюстей, прорезывания и расположения зубов,  функционирование зубочелюстной системы (повышение тонуса мышц, поднимающих нижнюю челюсть)[4].

Особенности внутриутробного развития

В период внутриутробного развития соотношение кости челюстей формируются неравномерно[2]. До формирования твердого неба определяется выступание верхней челюсти по отношению к нижней (прогнатический прикус). В конце 9-й недели, после образования неба язык прижимается ко дну полости рта, что стимулирует рост костей нижней челюсти. Это приводит к прогеническому соотношению челюстей, который сопровождается выступанием вперед нижней челюсти. К рождению уже формируется нормальный, прогнатический прикус[16].

Дистальная окклюзия возникает, когда во время внутриутробного развития на плод действовали патогенные факторы, среди которых:

• вредные привычки матери (наркотики, курение, алкоголь);
• облучение;
• нехватка витаминов;
• тяжелые общие болезни беременной (сердца, почек, печени).

Особенности кормления и раннего развития

Неправильное искусственное вскармливание, длительное использование сосок и бутылочек, а также недоедание при грудном кормлении приводит к нарушению соотношения челюстей[7]. В период новорожденности на окклюзию оказывает влияние травма во время родом, а также сепсис новорожденного[3,21].

Вредные привычки ребенка (сосание пальца, губ и твердых предметов) во время раннего развития вызывают формирование дистального прикуса в сочетании с открытым.

Детские заболевания

Нехватка витамина Д (рахит), болезни щитовидной железы, паращитовидных желез, анемии, сепсис, пороки развития сердца и сосудов, остеомиелит и артроз височно-нижнечелюстного сустава приводят к нарушению роста и созревания зубов, их дистопии и ретенции[12]. На формирование дистального прикуса влияет более раннее прорезывание верхних моляров, относительно нижних.

Нарушение процесса смены зубов

Преждевременное выпадение молочных зубов на нижней челюсти становится причиной замедления ее роста и возникновения нижней микрогнатии (маленький размер нижней челюсти)[8].

Особенности искусственного вскармливания

Искусственное вскармливание ребенка может стать причиной недоразвития нижней челюсти, что связано с недостаточной физиологической нагрузкой на жевательные мышцы, зубы, челюсти и височно-нижнечелюстной сустав[3].

Нарушение носового дыхания

К затруднению носового дыхания приводит влияние следующих факторов:

• воспаление и увеличение носоглоточной миндалины;
• искривление носовой перегородки;
• хроническое воспаление слизистой носа (аллергия, инфекция);
• инородное тело в полости носа;
• полипы;
• новообразования.

В результате преимущественного дыхания через рот полость рта остается приоткрытой, нижняя челюсть смещается кзади, из-за чего верхняя челюсть сужается и оттопыривается вперед[11].

Симптомы

Клинические проявления дистальной окклюзии включают:

• смещение верхней челюсти кпереди, а нижней кзади;
• скошенность подбородка;
• отсутствие смыкания губ;
• уменьшение нижней губы;
• сглаженность носогубных складок;
• уменьшению нижней трети лица;
• боли при жевании и открывании рта.

Так как дистальный прикус часто является сочетанной аномалией, при этом обнаруживаются щели между зубами, отсутствие контактов между боковыми зубами.

Компенсаторно при нарушении соотношения зубов развиваются нарушения осанки (сутулость), изменяется положение головы, вытягивается и удлиняется шея[18].

Патогенез

Механизм развития дистальной окклюзии отличается в зависимости от причины.

• Внутриутробные аномалии.

Нарушение соотношение челюстей связано с недоразвитием нижней челюсти или чрезмерным увеличением верхней из-за влияния внешних (радиация, родовая травма) и внутренних причин (болезни матери во время беременности, рахит)[1,7].

• Искусственное вскармливание.

При несоблюдений рекомендаций, использовании сосок большого диаметра во время искусственного кормления нет должного стимула для роста костей челюстей[6].

• Вредные привычки в раннем детском возрасте.

В норме после 4-х месяцев сосательный рефлекс у ребенка постепенно угасает. Формирование привычки сосания губ, соски, пальца и других предметов вызывает механическое давление на податливые кости ребенка и смещение зубов верхней челюсти вперед[12].

• Нарушение носового дыхания.

Ротовой тип дыхания возникает, когда имеется препятствие в носу (полипы, искривление перегородки, отек слизистой при аллергическом или инфекционном воспалении). В результате рот приоткрыт, в нижняя челюсть отодвигается кзади[21].

Виды дистального прикуса

По соотношению роста и размера челюстей при дистальном прикусе выделяют:

• недоразвитие нижней челюсти, верхняя в норме;

• при нормальной нижней челюсти имеется увеличение и чрезмерный рост верхней;
• уменьшение нижней челюсти сочетается с чрезмерно развитой верхней.

В эту классификацию Л.С. Персин включал сочетание аномалии прикуса с нарушением развития челюстей и зубов[5,11].

В зависимости от наличия деформации и укорочения зубных дуг, положения верхних резцов, бокового смещения нижней челюсти, тесного положения зубов или с щелями между ними, Ю.М. Малыгин выделил 9 разновидностей дистального прикуса[9].

Классификация

Клинические формы дистального прикуса по Хорошилкиной

Ф.Я. Хорошилкина выделяет следующие виды дистального прикуса.

• Зубоальвеолярная.

Патологический прикус возникает из-за нарушения формы альвеолярного отростка верхней челюсти, аномалий развития зубных рядов и положения зубов[17].

• Гнатическая.

Развитие дистального прикуса связано с неправильным положением или нарушением развития костей верхней или нижней челюсти[10].

• Смешанная.

Представляет собой комбинацию двух вышеперечисленных причин.

Подклассы по Энглю

Согласно классификации по Энглю дистальный прикус соответствует второму классу. При этом нижний первый моляр располагается кнаружи по отношению к верхнему, а мезио-щечный бугор последнего спереди от межбугорковой щели нижней шестерки[8].

В классификацию входят два подкласса патологии.

• I подкласс.

Передние зубы верхней челюсти выдвинуты вперед, располагаются под острым углом, между ними и центральными резцами имеются щели.

• II подкласс.

Отсутствует сагиттальная щель, верхние зубы фронтальной группы расположены близко друг к другу. Верхние центральные резцы наклонены в сторону рта и плотно прижаты к соответствующим нижним зубам[13].

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения, дистальный прикус приводит к необратимым изменениям в полости рта и всего организма:

• диспропорции лица;
• уменьшению нижней части лица;
• удлинению подбородка;
• кариозным поражениям;
• выпячиванию верхней челюсти;
• воспалению пародонта;
• хроническим заболеваниям носа, глотки и органа слуха;
• повышению риска выпадения постоянных зубов;
• патологии речи и дикции;
• болям при глотании и пережевывании пищи.

Диагностика

Для постановки диагноза “дистальный прикус” используют следующие методы диагностики.

• Клиническое обследование.

Включает сбор жалоб и анамнеза, осмотр полости рта и зубов, измерение расстояния между ближайшими точками верхних первых моляров (норма 36-39), оценка функции височно-нижнечелюстного сустава[18]. Для экспресс диагностики размера верхней челюсти в сменном прикусе используют методы Тона, Болтона и проб Эшлера-Биттнера. Осмотр осанки и строения позвоночника позволяет определить компенсаторные нарушения в опорно-двигательном аппарате.

• Дополнительные методы.

Позволяют подтвердить диагноз рентгенография челюстей и позвоночника, ортопантомография, телерентгенография, электромиография, компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава[5].

Лечение дистального прикуса

Терапия дистальной окклюзии включает комплекс мероприятий, среди которых:

• аппаратное лечение;
• хирургическое вмешательство;
• ортопедическая коррекция;
• массаж и мышечная гимнастика;
• физиотерапия;
• пластика уздечки;
• профессиональная гигиена полости рта.

Лечение аномалии прикуса направлено на нормализацию тонуса круговой мышцы рта и функции височно-нижнечелюстного сустава, стимуляцию роста нижней челюсти,  исправление положения зубов[4].

Лечение дистальной окклюзии во временном прикусе

Формирование временного прикуса в среднем происходит в возрасте от 2-х до 4-х лет. В этом периоде показаны профилактические и малоинвазивные мероприятия.

• Аппаратное лечение.

Проводится с помощью накусочной пластинки Катца, аппарата Френкеля и 

Персина, вестибулярной пластинки, активатора Дасса. Перечисленные методы способствуют выдвижению и росту нижней челюсти, уменьшению давления на боковые зубы верхней челюсти, расширению зубного ряда и нормализации тонуса мышц и дыхания через нос[13,17].

• Миогимнастика.

Включает упражнения для тренировки круговой мышцы рта и укрепления жевательной мускулатуры.

Лечение дистальной окклюзии в сменном прикусе

Применяется лечение с использованием функциональных аппаратов, миогимнастики, активаторов, удаления молочных зубов, пораженных кариесом, пластики уздечки. В запущенных случаях прибегают к установке брекетов для сдерживания роста верхней челюсти[1].

Лечение дистальной окклюзии в постоянном прикусе

После формирования постоянного прикуса эффективное лечение патологии прикуса проводится с помощью:

• пластики и уздечек и слизистой;
• рассечения кости нижней челюсти;
• брекетных систем;
• удаления зубов.

По завершению основой терапии проходит этап ретенции - закрепление достигнутого результата с помощью несъемных и съемных ретенционных аппаратов[16].

Лечение дистального прикуса элайнерами у детей

Элайнер - это съемный аппарат (каппа) из поликарбоната, который устанавливается на зубной ряд. Благодаря прозрачности элайнеры практически не заметны на зубах и не вызывают психологического дискомфорта. Механизм действия аппарата связан с давлением на зубы, из-за чего они перемещаются в нужном направлении. К преимуществам методики относят отсутствие травматичности и простоту установки капп[4].

Лечение дистального прикуса без удаления зубов

Удаление зубов при дистальном прикусе проводится для удержания роста верхней челюсти (удалению подлежат зачатки восьмых зубов у детей), освобождения места и подготовки к ортопедическому лечению. Не требуется удаление зуба при лечении в период временного и сменного прикуса, когда достичь хорошего эффекта можно с помощью миогимнастики и установки аппаратов, регуляторов функций и бионаторов.

Вопрос о сохранении зуба решается индивидуально, с учетом вида и степени тяжести патологии прикуса[9].

Прогноз

Своевременное лечение и профилактика нарушений прикуса в детском возрасте дает возможность существенно сократить сроки терапии. Для коррекции соотношения челюстей и положения зубов во взрослом возрасте в среднем требуется 3-4 года[21]. Современные методы ортодонтического, ортопедического и хирургического лечения позволяют восстановить нормальное положение зубов и смыкание челюстей даже в запущенных случаях.

Профилактика дистального прикуса в домашних условиях

К профилактике развития дистальной окклюзии относят:

• избавление от вредных привычек (сосание твердых предметов, пальца);
• коррекцию и выработку правильной осанки;
• своевременную установку профилактических аппаратов у детей (вестибулярный щит, активатор Роджерса);
• сбалансированный рацион питания;
• соблюдение правил искусственного кормления;
• переход на твердую пищу в положенный срок;
• лечение хронический заболевания носовой полости.

Дистальный прикус по МКБ-10

Патологию относят к классу болезней челюстно-лицевых аномалий (К07). Дистальный прикус кодируется кодом К07.2 - Аномалии соотношения зубных дуг.

Часто задаваемые вопросы о дистальном прикусе

Сколько длится по времени операция по исправлению дистального прикуса?

Оперативное вмешательство по исправлению дистального прикуса длится от 30-ти минут до четырех часов. Реабилитационный период занимает до 10 месяцев в сложных случаях. Общий срок лечения по коррекции прикуса занимает от 2-4 лет, ее продолжительность зависит от степени тяжести патологии. У детей достичь эффекта можно уже по истечению 6-ти месяцев терапии без операции[8].

Можно ли исправить дистальный прикус мьюингом?

Исправить прикус с помощью мышечных упражнений можно только на ранних стадиях развития. В большинстве случаев одного мьюинга недостаточно, он используется как вспомогательный метод совместно с функциональным лечением[15].

Почему исправление дистального прикуса не стоит откладывать?

Если лечение дистального прикуса постоянно откладывать на потом, это может привести к удлинению сроков лечения и развитию осложнений (нарушению осанки, снижению функции жевания, выпадению зубов, затруднению дыхания через нос)[13].

Список литературы:

1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. Ортодонтия. М.: МЕДпрессинформ, 2008. – 424 с
2. Алимова М.Я., Григорьева О.Ш. Особенности функциональной диагностики зубочелюстных аномалий в сагиттальной плоскости // Ортодонтия. – 2010. – № 3. – С. 18-25.
3. Андреищев А.Р. Сочетанные зубочелюстно-лицевые аномалии и деформации: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 224 с.
4. Будкова Т. С., Жигурт Ю. И., Хорошилкина Ф. Я. Ретенция зубов, план и прогноз лечения //Новое в стоматологии. Спец. вып. — 1997. — №1. — С. 46—53.
5. Варава Г.М., Стрелковский К.М. Ортодонтия и протезирование в детском возрасте. М.: Медицина, 1979. – 136 с
6. Габарцевич Д.В. Лечение дистального прикуса функциональными аппаратами у детей// Стоматологический журнал. – 2008. – №2. – С. 140-143.
7. Головко Н.В. Ортодонтические аппараты. Учебное пособие. Полтава: Украинская медицинская стоматологическая академия (УМСА), 2002. – 92 с.
8. Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Зубочелюстные аномалии и деформации: основные причины развития. М.: Медицинская книга, Н.Н.: Изд-во НГМА, 2001. – 102 с.
9. Дорошенко С.И., Кульгинский Е.А. Основы телерентгенографии. Киев: Здоровье, 2007. – 72 с.
10. Калвелис Д.А. Ортодонтия. Зубочелюстные аномалии в клинике и эксперименте. М.: Медицина, 1964. – 238 с.
11. Клинеберг, И. Окклюзия и клиническая практика / И. Клинеберг. - М. : МЕДпресс, 2008. -200 с.
12. Мехди Мохамад Халиль. Изменение окклюзионных взаимоотношений и их коррекция при ортодонтическом лечении взрослых пациентов : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Мехди Мохамад Халиль. - Волгоград, 2008. -19 с.
13. Нётцель Франк, Кристиан Шультц Практическое руководство по ортодонтической диагностике. Анализ и таблицы для использования в практике. Львов: ГалДент, 2006. – 176 с.
14. Образцов Ю.Л., Ларионов С.Н. Пропедевтическая ортодонтия. Учебное пособие. СПб.: СпецЛит, 2007. – 160 с.
15. Окушко В.П. Аномалии зубочелюстной системы, связанные с вредными привычками. М.: Медицина, 1975. – 158 с.
16. Персин Л.С. Виды зубочелюстных аномалий и их классифицирование. М.: , 2006. – с.
17. Руководство по ортодонтии/Под ред. Ф.Я. Хорошилкиной – М.: Медицина, 1999. – 800 с.
18. Тарасова, Г Д. К проблеме ротового дыхания в детском возрасте / Г Д. Тарасова, ГА. Рамазанова // Folia otorhinolaryngologiae et pathologiae respiratoriae. - 2016. - Т. 22, №3. - С. 81-85
19. Хайман Смуклер. Нормализация окклюзии при наличии интактных и восстановленных зубов / Хайман Смуклер. - М., 2006. - 136 с.
20. Gallo L.M., Airoldi G.B., AiroldR.L., Palla S. // J.Dent. Res. -1997. - Vol.76, N2. - P.704-713, Feb.
21. Horacio O. Maglione, OscarV. Roldan // J. Cranioman-dibular Practice. - 1989. -Vol. 7, N4.