Глубокий кариес

Данный материал предназначен для информирования пациентов с диагностированным заболеванием. Не занимайтесь самолечением. При возникновении симптомов болезни обращайтесь к врачу.

Больно ли лечить глубокий кариес?

Современные достижения стоматологии таковы, что лечение даже глубокого кариозного процесса не сопряжено с болью. Для этого используются безопасные, нетоксичные, быстродействующие анестетики, действия которых хватает на весь период лечения. В среднем, обезболивающий эффект наблюдается в течение 1,5-3 часов.

Причины

Кариес может быть первичным, т.е. развиваться в ранее нелеченном зубе, так и являться вторичным процессом, развивающемся в зубе под пломбой. Механизм и причины формирования кариозной болезни аналогичны. Существенную роль играют:

• плохой или нерегулярный уход за зубами;
• бактериальный налет на зубах;
• частое употребление простых углеводов – сладкая и мучная пища;
• присутствие в полости рта кариесогенных (способствующих развитию кариеса) бактерий, особенно, стрептококков;
• изменение свойств слоны;
• недостаточное поступление в организм минералов Ca, F, P и витаминов (B и D);
• наличие внутренней патологии (сбой в работе эндокринных органов, пищеварительной и нервной системы),
• прием оральных контрацептивов;
• беременность.

Каждый из этих факторов способствует сдвигу рН во рту в кислую сторону, что негативно отражается на состоянии эмали. В ней начинаются процессы деминерализации и постепенного разрушения зуба. Без своевременного лечения зуб, как правило, последовательно проходит все стадии разрушения, в результате, глубина кариозного дефекта становится максимальной, и возникает глубокий кариес.

Симптомы

Главная жалоба, предъявляемая больными, – сильная, резкая, быстропроходящая боль, возникающая при контакте с холодной или горячей пищей. Значительно в меньшей степени пациентов беспокоит боль от химических раздражителей – кислого, сладкого, соленого. Также болезненность в зубе может возникать под влиянием механических раздражителей – попадания кусочков пищи в полость во время жевания. До тех пор, пока фрагменты пищи остаются в зубе, он проявляет себя ноющими болевыми ощущениями, после их удаления – боль быстро проходит.

При вторичном кариесе разрушение под пломбой может идти годами, никак себя не проявляя. О том, что кариес достиг дна зуба, говорит появление болей при надавливании на пломбу. Через время она может начать раскрашиваться, расшатываться, а со временем вообще выпадает.

Патогенез

При частом употреблении углеводов на фоне недостаточного, плохого ухода за ротовой полостью происходит скопление налета на зубной эмали. В нем активно размножаются бактерии, в процессе жизнедеятельности выделяющие кислоты (в частности, молочную). Вследствие чего на эмали появляются микрошероховатости, к которым удобно крепиться зубной бляшке – месте, где активно размножаются кариесогенные микроорганизмы.

Под влиянием измененной рН ротовой полости происходит вымывание минералов из эмали, и зуб теряет свою прочность. Так образуются очаги деминерализации. Эмаль теряет блеск, становится хрупкой. Происходит постепенное растворение эмали и формирование кариеса в стадии пятна. Без лечения процесс постепенно опускается вниз, повреждая все более глубокие слои эмали, затем - дентина вплоть до дна зуба, что соответствует глубокому кариесу.

Виды глубокого кариеса

Прежде всего, кариозный процесс делят на первичный и вторичный, или рецидивирующий. Также он может протекать остро или хронически. Входное отверстие при остром глубоком кариесе узкое, а основание широкое и направлено в сторону расположения пульпы. При хроническом течении, напротив, входное отверстие имеет значительную ширину, а основание узкое.

Также различают компенсированный (вялотекущий, прогрессирует в течение 3-4 лет), субкомпенсированный (умеренная скорость прогрессирования) и декомпенсированный (стремительно развивающийся, в течение 3-4 месяцев) кариес.

Хронический

Хронический глубокий кариес в подавляющем количестве случаев протекает со слабыми болезненными ощущениями в зубе. Возникают они, в основном, при механическом раздражении дна кариозной полости (например, пищей или стоматологическими инструментами). Нередко заболевание вообще не сопровождается жалобами. Больного могут беспокоить косметический дефект и изменение цвета зуба.

Острый

Если глубокий кариес имеет острое течение, все симптомы появляются быстро, и, в основном, связаны с болью, которая возникает после контакта зуба со сладкими, кислыми, солеными продуктами или при употреблении слишком горячей или холодной пищи. Также возможно появление боли при попадании в полость твердых кусочков пищи. Для этой формы характерно постепенное (в течение нескольких секунд) исчезновение боли.

На переднем зубе

Кариозное поражение резцов встречается реже, чем жевательных зубов. Заболеванию способствует низкая гигиена и скученность зубов, что в совокупности ухудшает качество очистки зубов от налета и ведет к формированию кариозной болезни. Излюбленные локализации кариозных очагов – контактные поверхности (места соприкосновения боковых поверхностей зубов) и пришеечная область. В связи с тем, что эмаль передних зубов достаточно тонкая, кариозный процесс довольно быстро достигает самых глубоко расположенных слоев дентина и без лечения превращается в пульпит или периодонтит.

На жевательных зубах

Кариес жевательных зубов встречается в подавляющем количестве случаев. Он может локализоваться в области контактов, в фиссурах и в пришеечной зоне.

Фиссуры – это природные углубления и ямки, расположенные на жевательной поверхности коренных зубов. В них зачастую скапливаются остатки пищи, и без качественной очистки происходит разрушение твердых зубных тканей. У детей фиссуры особенно глубокие, поэтому фиссурный кариес часто встречается у детей.

На зубе мудрости

Ввиду своего дальнего расположения восьмерки плохо очищаются от налета, поэтому в них зачастую образуется кариес. Если зуб полностью прорезался, стоит прямо и пациент может широко открывать рот, то стоматолог попробует пролечить глубокий кариес. Однако нередки случаи, когда с таким зубом приходится попрощаться, т.к. его невозможно полноценно очистить и запломбировать.

На молочных зубах

Кариес у детей может появляться с момента прорезывания первых зубов. Они еще недостаточно минерализованы, поэтому имеют более тонкую и слабую эмаль, что является благоприятным фактором для поражения их глубоким кариозным процессом.

Мнение, что временные зубы можно не лечить, является ошибочным, т.к. молочные зубы должны простоять до момента их смены на постоянные, иначе возможны проблемы с прикусом. Если их не лечить, то ребенок будет испытывать дискомфорт, могут повредиться зачатки постоянных зубов, и они либо погибнут и не прорежутся, либо прорежутся уже пораженные кариесом.

Вторичный глубокий кариес

Вторичный кариес развивается в тех случаях, когда пломба на зубе старая (или негерметично установлена) и уже неплотно прилегает к краям пролеченной ранее полости. Под нее просачиваются ротовая жидкость и бактерии, что запускает процессы разрушения зуба.

Сам зуб под пломбой темнеет, что говорит о том, что кариес прогрессирует. Помимо изменения цвета, о наличии заболевания можно узнать с помощью рентгенодиагностики. Вторичный процесс будет виден как очаг просветления под контрастной пломбой.

Осложнения

Главное осложнение глубокого кариеса – пульпит. Он возникает в случаях, когда инфекционный процесс (т.е. кариес) проникает через крышу пульповой камеры и поражает сосудисто-нервный пучок.

Еще одним распространенным осложнением является периодонтит. Он развивается как следствие оставленного без лечения пульпита.

В некоторых случаях (например, если разрушенная кариесом коронка зуба сломалась вровень с десной) зуб подлежит удалению. Также следует помнить о том, что нелеченный кариес ведет к развитию заболеваний пищеварительного тракта.

Диагностика

Диагностика заболевания включает сбор жалоб пациента, осмотр и инструментальное исследование полости рта. Наибольшую диагностическую ценность представляет рентгенография: прицельная или панорамная. Эти методы исследования дают врачу представление о глубине поражения зуба и степени жизнеспособности сосудисто-нервного пучка. Помимо этого стоматолог может провести:

• трансиллюминацию – просвечивание зуба пучком яркого зеленого света для выявления скрытых полостей;
• термодиагностику – показывает, как реагирует зуб на раздражители в виде холода или тепла;
• окрашивание пораженных тканей – инфицированные кариесом приобретают цвет красителя.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза глубокий кариес дифференцируют с такими заболеваниями:

• средний кариес;
• острый пульпит;
• хронический фиброзный пульпит.

Лечение глубокого кариеса у взрослого

Лечение выполняют под местной анестезией. Пораженную патогенным процессом полость вычищают от разрушенных тканей и придают ей форму, которая бы способствовала лучшей фиксации пломбировочных материалов.

На дно полости сначала наносят лечебную кальцийсодержащую прокладку, а затем – слой изолирующего материала. Завершают лечение установкой пломбы. Ее могут сделать из СИЦ (стеклоиономерного цемента) или светоотверждаемых материалов. Чтобы пломба была гладкой и к ней не прилипали пищевые фрагменты, ее тщательно полируют. Также проверяют, чтобы пломба не завышала, иначе возможно появление болей в зубе.

Лечение может проводиться в одно или два посещения. Если врач уверен в том, что пульпа спокойна, весь объем лечения выполняют в один визит. В ситуациях, когда стоматолог опасается инфицирования нерва, делают паузу между первым и вторым визитом на срок 3-5 дней. Если в зубе не появились боли, его пломбируют.

Пациенту могут рекомендовать восстановить моляр или премоляр керамической вкладкой. Она более прочная, долговечная и не подвержена усадке, а значит, лучше защищает зуб от вторичного процесса.

Методы лечения глубокой кариозной полости у ребенка

На этой стадии лечение у детей проводится только с помощью инвазивных методов, т.е. применение боров в данном случае обязательно. Если ребенок боится уколов, то вначале десну смазывают местноанестезирующим гелем, он замораживает слизистую, и момент вкола иглы становится неощутим.

Учитывая, что у детей недостаточная минерализация твердых тканей, им нередко ставят пломбы, в состав которых входит кальций и фтор. Они постепенно выделяются из пломбы и защищают, таким образом, зуб от повторного кариозного процесса. Также в качестве пломбировочного материала используются композиты химического и светового отверждения, силикофосфатные и силикатные цементы.

Нередко глубокий кариес у малышей лечат в два этапа. Вначале зуб чистят от поврежденных тканей, после чего его орошают антисептиками и тщательно высушивают. Затем приступают к пломбированию. Чтобы предотвратить развитие пульпита, на дно очищенной полости накладывают вначале лечебный, а спустя 10 – 14 дней (в случае декомпенсированного процесса пауза между визитами удлиняется до 6 – 8 недель) и изолирующий материал. Во время первого визита поверх лечебной прокладки устанавливается временная пломба из водного дентина, а во второе посещение после наложения изолирующей прокладки полость закрывается постоянными материалами.

Чувствительность зубов после лечения глубокого кариеса

Может появляться вследствие работы врача на критически близком расстоянии от пульпы, как места с особо высокой восприимчивостью к любым раздражителям. Учитывая, что между пломбой и пульповой камерой расположены лечебно-изолирующие прокладки, цель которых предохранять пульпу от раздражения и воспаления, болевые ощущения через 5-7 дней пройдут самостоятельно.

Однако если зуб остается чувствительным спустя неделю после лечения, рекомендуется посетить стоматолога. Причина может крыться в завышении пломбы, т.к. максимально точно подогнать ее по прикусу при действующей анестезии довольно сложно. Поэтому иногда требуется повторный визит к стоматологу для коррекции зубного ряда по прикусу. Также, чтобы удостовериться, что сосудисто-нервный пучок не воспалился, врач может назначить рентгенографию зуба.

Прогноз

При правильно проведенном лечении зуб будет «стоять» еще многие годы. Без лечения прогноз неблагоприятный: болезнь трансформируется в пульпит или периодонтит, либо зуб подлежит удалению. Для предупреждения дальнейшего прогрессирования заболевания рекомендуется провести лечение фоновых внутренних патологий, особенно тех, которые изменяют состав слюны и микрофлору ротовой полости.

Профилактика в домашних условиях

Основная мера профилактики – качественный и правильный туалет полости рта. Обязательным является очищение зубов фтор- или хлоргексидин-содержащими пастами дважды в течение дня, а после каждого приема пищи полоскание рта обычной водой или зубными эликсирами с кариесостатическим и противомикробным действием.

Кроме того, уход рекомендуется осуществлять при помощи дентальных нитей, ершиков соответствующего диаметра и ирригатора. Эти средства позволяют максимально качественно очистить зубы, десны и язык от микробного налета и остатков пищи, что является наилучшей профилактикой кариеса.

Также необходимо периодически посещать стоматологию для выполнения профессиональной очистки зубов. Это позволит стабилизировать процесс. Тогда же врач может предложить пройти курс реминерализующей терапии, которая укрепит эмаль и остановит прогрессирование кариозного процесса.

Помимо этого, очень важно следить за тем, чтобы в питании не преобладала сахаросодержащая и мучная пища, т.к. это способствует созданию благоприятных условий для формирования кариозных очагов. Меню следует формировать из сырых овощей и фруктов, а также кисломолочных и молочных продуктов, рыбы, яиц, квашеной капусты. Полезно после еды и при невозможности почистить зубы жевать жевательную резинку с ксилитом, он обладает свойством нейтрализовать кариесогенную микрофлору.

Глубокий кариес по МКБ-10

В международном классификаторе кариесу присвоены следующие коды:

Кариес зубов (K02)

K02.0 Кариес эмали

• Стадия "мелового пятна" [начальный кариес]

K02.1 Кариес дентина

K02.2 Кариес цемента

K02.3 Приостановившийся кариес зубов

K02.4 Одонтоклазия

• Детская меланодентия

• Меланодонтоклазия

K02.5 Кариес с обнажением пульпы

K02.8 Другой кариес зубов

K02.9 Кариес зубов неуточненный

Часто задаваемые вопросы о глубоком кариесе

Почему болит или ноет зуб после лечения глубокого кариеса?

При препарировании (сверлении) зуба происходит нагрев тканей. Это чревато перегревом пульпы и развитием в ней воспалительной реакции. Чтобы этого избежать, при сверлении зуб охлаждают струей воды, подающейся из наконечника. Однако этих мер не всегда бывает достаточно, особенно, когда лечат глубокий кариес.

При этом выраженные болевые ощущения в зубе после лечения возникают вследствие того, что пульпа отделена от кариозной полости тонкой прослойкой дентина, который очень восприимчив к действию любых раздражителей. По этой причине пульпу защищают лечебно-изолирующими прокладками. Они не дают развиться воспалению и сохраняют жизнеспособность сосудисто-нервного пучка.

Если боль в зубе продолжается более 1-1,5 недель, следует записаться на прием к стоматологу. Возможно зуб нуждается в дополнительном лечении. Также вероятен вариант, при котором проблема не в зубе как таковом, а в пломбе – она завышает и поэтому вызывает боль. Тогда ее пришлифовывают, убирая лишнее, и боль очень быстро проходит.

Сколько стоит лечение глубокого кариеса?

Стоимость лечения глубокого кариеса выше, чем, например, устранение среднего или поверхностного дефекта. Это объясняется, прежде всего, тем, что для закрытия полости зуба с глубоким кариозным дефектом требуется больше пломбировочных материалов. Также на цену влияет и вид материала, используемого для пломбы. Например, цементные пломбы дешевле, чем композитные, а пломбы химического отверждения имеют более низкую стоимость по сравнению со светоотверждаемыми материалами.

В некоторых случаях врач может порекомендовать защитить зуб коронкой или керамической вкладкой. Этот вид лечения будет дороже, чем простая установка пломбы.

Как определить глубокий кариес или нет?

“Навскидку” отличить средний кариозный процесс от глубокого невозможно. Главный критерий здесь - болевые ощущения. При глубоком кариесе боль чаще всего возникает от химического или температурного раздражителя, несколько реже – от механического воздействия на дно полости. Боль резкая, проходит в течение 1-2 секунд после прекращения действия раздражителя.

Однако более точно сказать, какая глубина повреждения зубных тканей, может только врач. Для  этого он проводит зондирование дна кариозной полости – при глубоком кариесе оно болезненно, и прицельную рентгенографию зуба – будет видно темное пятно, которое отделено от пульповой камеры тонкой прослойкой дентина.

Список литературы:

1. Кариес зубов: клинические рекомендации / Утверждено Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2014.
2. Кариес зубов. Этиология, патогенез, эпидемиология, классификация: учебно-методическое пособие / П.А. Леус / Минск, БГМУ, 2007.
3. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе кариес зубов / Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года.
4. Кариес зубов: клинические рекомендации / Утверждено Стоматологической Ассоциацией России, 2014.
5. Кариес зубов: практическое руководство / А.В. Борисенко / Киев, Книга Плюс, 2005.
6. Лечение кариеса временных зубов: практическое руководство для студентов стоматологических факультетов / Минск, БГМУ, 2016.
7. Стоматология детского возраста / А.А. Колесов / Москва, Медицина, 1991.
8. Кариес зубов: методические рекомендации для преподавателей / составители: З.В. Доржиева, И.А. Артемьева / ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, Кафедра терапевтической стоматологии, Иркутск, ИГМУ, 2014.
9. Кариес зубов: клинические рекомендации / Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года, актуализированы 02 августа 2018 года.
10. Кариес и некариозные поражения твердых тканей зуба: учебное пособие для студентов стоматологического факультета / С.И. Бородовицина / ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Рязань, ОТСиОП, 2019.