Кариес на передних зубах

Данный материал предназначен для информирования пациентов с диагностированным заболеванием. Не занимайтесь самолечением. При возникновении симптомов болезни обращайтесь к врачу.

К группе передних относятся зубы, которые попадают в линию улыбки, т.е. от клыка до клыка на верхней и нижней челюсти.

Поражение фронтальных зубов вызывает не только боль и неприятные ощущения, но и является эстетической проблемой, т.к. при улыбке зубной дефект сильно заметен. Это не касается лишь случаев, когда поражена задняя поверхность зуба или нижние резцы и клыки.

Больно ли лечить кариес передних зубов?

Врач нацелен на работу со спокойным пациентом, который не испытывает боли, ведь в противном случае значительно снижается качество работы стоматолога. Поэтому перед началом лечения выполняется анестезия в случаях, когда диагностирован средний или глубокий кариес. Но даже если у пациента лишь поверхностный кариес, но он боится возможной боли, врач сделает обезболивание. Таким образом, лечить кариес на любой стадии абсолютно безболезненно.

Причины

Причины кариеса фронтальных зубов те же, что и при других формах заболевания:

• редкая, некачественная или неправильная чистка зубов;
• наличие зубного налета;
• слишком плотные межзубные контакты;
• скученность зубов;
• употребление сладких, мучных и кислых продуктов, особенно в период между приемами пищи;
• изменения в составе (снижение уровня ионов кальция и фосфатов) или количестве ротовой жидкости (слюны);
• присутствие во рту микроорганизмов, способствующих развитию кариеса (кариесогенных бактерий);
• дефицит фтора в пище и воде;
• заболевания внутренних органов (особенно ЖКТ, нервной и эндокринной системы);
• наследственность.

Симптомы

На ранних этапах основным признаком начинающегося кариеса является локальное помутнение эмали. Вначале пятно имеет белесый оттенок, но постепенно пигментируется и меняется от кремового до темно-коричневого или даже черного. По мере прогрессирования заболевания появляются жалобы на частое застревание пищи между зубами, реакцию зуба на сладкое или кислое, холодное или горячее.

Ввиду особенностей анатомического строения и более тонкой эмали на передних зубах, кариес быстрее достигает пульповой камеры и тогда развивается пульпит. Об этом будут свидетельствовать самопроизвольные ночные боли.

Патогенез

Кариес относится к мультифакторным заболеваниям, однако ведущую роль играет инфекция (особенно некоторые виды стрептококков и лактобациллы). В условиях низкой гигиены полости рта и скопления зубного налета, происходит активное размножение кариесогенных микроорганизмов, которые в процессе своей жизнедеятельности вырабатывают кислоты.

Кроме того, органические кислоты образуются в процессе брожения углеводов, остающихся на зубах при плохой гигиене. Постепенно из эмали вымываются минералы (кальций, фосфор), отвечающие за прочность. В результате на зубе образуется зона с низким содержанием минералов. Этот участок со временем становится пористым и рыхлым, в эмаль начинают проникать красящие вещества и микроорганизмы, и тогда происходит потемнение зуба и дальнейшее углубление процесса.

Кариозный дефект образуется постепенно в течение нескольких месяцев или лет, в зависимости от степени активности процесса.

Виды кариеса передних зубов

Различают четыре вида кариеса в зависимости от глубины поражения тканей.

• Начальный (стадия пятна).

Имеется лишь небольшое помутнение эмали в виде пятна.

• Поверхностный (кариес эмали).

Повреждение не переходит за пределы эмали.

• Средней глубины (кариес дентина).

Кариес переходит эмалевую границу и проникает на различную глубину дентина.

• Глубокий дефект (глубокий кариес в ряде случаев переходящий в пульпит).

Зуб поражен на всю глубину, между кариозной полостью и пульповой камерой находится лишь небольшая прослойка дентина.

Пятно

Пятно на зубе соответствует самому начальному повреждению эмали. Причина в локальных процессах деминерализации, при которых происходит вымывание ионов кальция и фосфора.

Эмаль становится тусклой, неблестящей, на ней появляется белесое или слегка коричневатое пятно. Каких-либо жалоб у человека на этой стадии, как правило, не бывает, кроме эстетического недовольства зубом. На этом этапе еще возможно стабилизировать и обратить процесс вспять.

Поверхностный

При поверхностно расположенном кариозном очаге пятно все еще залегает в пределах эмали, но за счет повышения ее пористости происходит проникновение красящих веществ. В результате пятно темнеет и приобретает кремовый или темно-коричневый оттенок.

Могут появиться жалобы на более сильное, чем обычно, застревание пищи между зубами (в случае межзубного расположения кариозного очага). Иногда бывает слабый быстропроходящий дискомфорт от контакта с термическими или химическими раздражителями.

Средний

Происходит углубление кариозного процесса и переход его в дентин. На этой стадии присутствуют жалобы на застревание пищи, резкая, но кратковременная боль от контакта с химическими и температурными раздражителями, могут возникать болезненные ощущения при чистке зубов. Нередко присутствует неприятный запах из полости рта.

Глубокий

Глубокий кариес зачастую сопровождается резкой быстро проходящей реакцией зуба на любые раздражители ввиду повреждения околопульпарного дентина, т.е. дентина, расположенного в непосредственной близости к пульповой камере. Если кариес расположен на шейке зуба, возможен отрыв коронки. В этом случае зуб, как правило, удаляют.

Классификация

На сегодняшний момент существует множество классификаций кариозной болезни, однако на практике чаще используется разделение кариеса по месту образования (локализации), по форме течения и по расположению дефекта (классификация Блэка).

По форме протекания

В зависимости от остроты процесса различают следующие формы заболевания.

• Острая форма (чаще встречается у детей).

Развивается быстро, от момента образования пигментированного пятна до формирования глубокой кариозной полости может пройти всего 1 – 2 месяца.

• Хроническое течение.

Наиболее часто встречающаяся форма, развивается медленно, иногда годами. При этом без лечения кариозный очаг постепенно проходит все стадии, начиная от пятна и заканчивая глубоким процессом.

• Множественное поражение.

Также часто встречается у детей. Поражается одновременно несколько зубов. Встречается и другой вариант – несколько кариозных очагов в пределах одного зуба.

• Вторичный или рецидивирующий процесс.

Возникает в ранее леченом зубе под пломбой вследствие проникновения под нее микроорганизмов или неполного удаления инфицированных тканей.

По локализации патологического процесса

Существует несколько видов кариеса, которые отличаются друг от друга в зависимости от локализации деструктивного процесса. Так, кариес может располагаться:

• апроксимально, т.е. на местах контакта боковых поверхностей соседних зубов;
• пришеечно, т.е. вдоль десны, в области шейки зуба (этот вид кариеса еще называют прикорневым);
• на режущем крае – это атипичный вид поражения и встречается он достаточно редко.

Классификация по Блэку

В практической стоматологии широко используется классификация по Блэку. Чаще всего применяется классификация по месту расположения кариозного очага. В случае с кариесом передних зубов имеет значение, где на резцах и клыках верхней или нижней челюсти расположен дефект:

• 1 класс – поражение фиссур и ямок;
• 2 класс - формирование очага между зубами;
• 3 класс – кариес контактных поверхностей без вовлечения в процесс режущего края;
• 4 класс – с вовлечением режущего края;
• 5 класс – пришеечная локализация;
• 6 класс – поражение только режущего края.

Осложнения

Как и при других видах кариеса, осложнения могут быть в виде:

• воспаления нерва зуба;
• отрыва коронки (при глубоком пришеечном кариесе);
• перехода кариесогенной инфекции на соседние зубы (множественный кариес) или на десны (локальный гингивит или пародонтит).

Диагностика

В ходе диагностических мероприятий врач производит следующие действия:

• опрос больного с целью выяснения жалоб;
• осмотр полости рта с использованием зеркала для определения локализации кариеса;
• зондирование дна кариозной полости для определения его плотности и степени чувствительности зуба;
• проведение холодового теста (термодиагностика) показывает способность зуба чувствовать боль;
• окрашивание зуба специальными красителями (например, метиленовым синим) для выявления кариозно измененных тканей.

Также применяется аппаратная диагностика:

• прицельный рентген для выяснения глубины и обширности процесса;
• лазерная диагностика DIAGNOdent – позволяет отличить здоровые ткани от поврежденных кариесом за счет разной интенсивности свечения;
• трансиллюминация (пропускание через зуб пучка яркого света) особенно эффективна при обнаружении апроксимального кариеса и скрытых полостей.

Дифференциальная диагностика

Сложности в дифференцировании заболевания могут возникнуть лишь на начальных этапах кариеса. Тогда меловидное или пигментированное пятно отличают от пятнистой формы флюороза, гипервитаминоза Д, гипоплазии эмали и тетрациклиновых зубов. Поверхностный процесс и средний кариес дифференцируют с некариозными поражениями зубов. На конечной стадии патологию отличают от пульпита и верхушечного периодонтита.

Лечение кариеса передних зубов у взрослых

Протокол лечения зависит от стадии, на которой пациент обратился за стоматологической помощью.

На ранних стадиях возможно проведение реминерализующей (насыщающей ионами кальция, фтора и фосфора) терапии и глубокого фторирования. Также обязательным является:

• обучение пациента правильному выполнению туалета полости рта;
• подбор оральных ухаживающих средств;
• коррекция рациона (введение витаминизированной и обогащенной фтором пищи, минимизация употребления сладкого и мучного).

При наличии поверхностного, среднего или глубокого поражения лечение производят с иссечением пораженных тканей и последующего пломбирования полости с помощью высокоэстетичных фотополимерных материалов.

Если лечится средний кариес, то после удаления некротизированных тканей на дно полости наносится специальный материал, который изолирует пульпу от негативного на нее влияния пломбы.

Если же кариес глубокий, то на дно полости вначале кладут лечебную пасту, которая предохраняет пульпу от воспаления, а затем наносят изолирующий материал и только после этого устанавливают пломбу.

Также возможен вариант установки винира. Метод применяется при разрушении зуба не более чем на 1/3.

Если разрушено более 50 % коронки, врач может рекомендовать укрепить зуб искусственной керамической или циркониевой коронкой. Металлокерамические изделия на зубы, входящие в зону улыбки, ставят относительно редко.

В случае если зуб пришлось удалить, перекрыть образовавшийся дефект можно с помощью имплантата и искусственной коронки.

Кариес между передними зубами

В соответствии с современными стандартами лечения, восстановление передних зубов проводится с применением коффердама – латексного экрана, служащего для изоляции зуба, подвергающемуся лечению, от остальных зубов в полости рта.

После препарирования кариеса между фронтальными зубами устанавливается специальная перегородка – матрица, необходимая для создания основы для будущей стенки зуба, которую врач будет делать из фотополимерного материала.

После антисептической обработки полости зуба и ее тщательного высушивания приступают к установке пломбы. Как правило, это эстетичные материалы, способные передать все световые нюансы и приближенные по цвету к естественным зубам.

Прикорневой кариес передних зубов

Ввиду того, что в области шейки эмаль имеет наименьшую толщину, кариозный процесс довольно быстро переходит на дентин. Без своевременного лечения образуются глубокие полости, доходящие до пульповой камеры, что чревато развитием пульпита. Кроме того, глубокие дефекты опасны тем, что могут привести к отлому коронки, а в дальнейшем – к удалению зуба.

При поверхностно расположенном кариесе лечение сводится к профгигиене, реминерализации и фторированию. На более поздних стадиях проводят установку пломбы такими же эстетичными материалами, как и при кариесе, расположенном на апроксимальных поверхностях.

Сложности возникают только в случаях локализации кариеса вровень с десной или под ней. Возникает большой риск попадания влаги в область пломбирования, поэтому лечение таких поражений требует от врача высокого мастерства.

Нередко лечение глубокого прикорневого кариеса переходит в эндодонтическое лечение, когда уже требуется удаление нерва и пломбирование корневых каналов. При необходимости в зуб устанавливают стекловолоконный штифт и восстанавливают его форму с помощью светоотверждаемых пломб. Если коронковая часть зуба сильно разрушена, после пломбирования рекомендуется установка искусственной коронки, которая защитит зуб от дальнейшего разрушения.

Контактный кариес фронтальных зубов

Единственная разница между лечением любого другого вида кариеса и контактного кариеса, расположившегося между фронтальными зубами, состоит в том, что во втором случае поражаются сразу два зуба, соприкасающиеся друг с другом боковыми поверхностями.

Общие принципы лечения остаются прежними: полость очищается, обеззараживается, высушивается и пломбируется такими материалами, которые по своим эстетическим характеристикам максимально приближены к естественным зубам. Лечение проводят в коффердаме и с применением матриц.

Если зуб разрушен

Если зуб разрушен не сильно (менее 50 % коронковой части), кариозный дефект закрывают пломбой. Если же имеется разрушение от 50 % до 80 %, показана установка искусственных коронок.

Промежуточным вариантом является фиксация композитных или керамических виниров, которые позволяют перекрыть дефекты, расположенные на вестибулярной (губной) поверхности зуба. Виниры в основном используются с косметической целью для маскировки большой пломбы или коррекции цвета зуба после депульпирования.

Реставрация пломбой

Учитывая, что к процедуре реставрации передних зубов предъявляются повышенные требования, в качестве пломбы используются только те материалы, которые способны полноценно передать естественный цвет живых зубов.

Пломба обычно устанавливается на срок 3 – 5 лет (редко больше), после чего она подлежит замене. Это особенно важно при наличии дефектов на передней поверхности зубов, т.к. пломбировочный материал постепенно пропитывается красящими веществами, находящимися в напитках и продуктах питания, и темнеет. Чтобы зуб оставался внешне привлекательным, необходимо периодически проводить замену пломбы.

Установка композитных виниров

Достаточно простой и относительно недорогой вариант перекрытия зубного дефекта. В данном случае виниры изготавливаются прямо в полости рта пациента путем послойного нанесения светоотверждаемых материалов. Стоматолог должен обладать высоким мастерством реставратора, т.к. от того, насколько правильно и точно будут подобраны цветовые оттенки пломбировочного материала, зависит внешний вид конечной конструкции.

Композитные виниры делаются за один визит, что выгодно их отличает от керамических аналогов. Однако главным недостатком таких конструкций является небольшой срок службы – не более 3 – 5 лет. Со временем они пропитываются красящими веществами и меняют свой цвет, поэтому подлежат коррекции.

Керамические виниры

Цена керамических накладок выше, чем композитных виниров. Объясняется это их высокими эстетическими характеристиками и длительным (от 10 до 15 лет) сроком службы. Наиболее часто виниры устанавливают:

• для защиты режущего края от дальнейшего разрушения;
• для перекрытия небольших или средних по размеру пломб на фронтальной поверхности зуба;
• для коррекции цвета зуба, изменившего свой цвет в силу разных причин.

Керамический виниринг требует небольшого обтачивания зубов, поэтому раз поставив эти накладки, человек уже должен будет устанавливать их и дальше. Если же по каким-либо причинам он не хочет снова возвращаться к винирингу, возможно восстановление зуба с помощью фотополимерных материалов.

Если зуб разрушен сильно

Если коронковая часть зуба разрушена более чем наполовину (но не более 80 %), установка пломбы невозможна, т.к. она попросту не будет держаться. В этом случае зуб вначале пломбируют обычным способом, а потом обтачивают и накрывают искусственной коронкой. Если зуб разрушен более 80 %, вероятно его удаление. Тогда восстанавливают непрерывность зубного ряда либо с помощью мостовидной конструкции, либо за счет имплантата.

Восстановление зуба с помощью коронки

На передние зубы можно установить искусственную коронку из металлокерамики (бюджетный вариант), керамики или циркония (премиум уровень). Металлокерамика на передних зубах нежелательна ввиду ее более низких оптических свойств и меньшей естественности.

Наиболее эстетично в зоне улыбки выглядят керамические и циркониевые коронки – они имеют малую толщину, высокую прозрачность и создают эффект натурального зуба. Коронки не окрашиваются, поэтому характеризуются стабильностью цвета. Срок их службы составляет от 10 до 15 – 20 лет.

Имплантация

Имплантация – наиболее передовой метод реконструкции целостности зубного ряда. Существует много методов имплантации, поэтому сроки восстановления удаленного зуба могут варьировать от 1 дня до 3 – 6 месяцев. Нужно понимать, что вместо удаленной единицы устанавливается титановый корень, поверх которого фиксируется искусственная коронка из металлокерамики, керамики или диоксида циркония. Срок эксплуатации имплантата пожизненный.

Лечение кариеса передних зубов у детей

Чем раньше у ребенка было обнаружено кариозное поражение, тем выше вероятность остановить прогрессирование заболевания. На начальных стадиях рекомендовано проведение ремотерапии (реминерализация) и фторирования. Также выполняется профгигиена и обучение ребенка правилам чистки зубов, объяснение родителям важности коррекции питания ребенка.

На ранних этапах (а иногда и при среднем кариесе) возможно лечение щадящими способами – воздушно-абразивная обработка зуба, инфильтрация Icon. Это безпрепаровочные методы лечения, поэтому дети более охотно на них соглашаются и при этом не испытывают ни боли, ни страха.

На более поздних стадиях проводится стандартное пломбирование зубов, однако для этого чаще используются специальные стеклоиономерные материалы, обогащенные фтором и кальцием и обладающие противокариозной активностью. Это особенно актуально при лечении молочных зубов. Постоянные зубы восстанавливают фотополимерными материалами с высокими эстетическими характеристиками.

Прогноз

При обращении в стоматологию на ранних этапах заболевания прогноз благоприятный. Ранние изменения эмали можно подвергнуть обратному развитию или стабилизировать и приостановить процесс. В запущенных случаях велика вероятность развития пульпита, периодонтита и пародонтита, а также утраты зуба.

Профилактика в домашних условиях

Превентивные (предупредительные) мероприятия в домашних условиях сводятся к следующему.

• Правильное выполнение туалета полости рта.

Использование фторсодержащих зубных паст, в которых количество фторидов составляет не менее 1100 ppm. Достаточная по времени и частоте чистка зубов (не менее 3-х минут 2 раза в день, причем перед сном - обязательно), использование антисептических и противокариозных эликсиров, зубных нитей.

• Снижение в рационе количества сладких, кислых и мучных продуктов.

Обязательное полоскание рта после приема пищи, а при невозможности этой процедуры – употребление жевательной резинки с ксилитом (он обладает выраженной противокариозной активностью). Также желательно после еды съедать свежий фрукт или овощ, т.к. они помогают очистить поверхность зубов от остатков пищи.

• Для предотвращения скопления налета одной лишь чистки зубов недостаточно.

Поэтому рекомендуется раз в 3 – 6 месяцев посещать стоматологию для проведения профгигиены. Зубная бляшка является местом активного размножения кариесогенных микробов, поэтому своевременное ее удаление профилактирует образование очагов деминерализации, а значит и развитие кариеса.

Учитывая, что кариес является инфекционной болезнью, для предупреждения заражения остальных зубов необходимо своевременно лечить уже пораженные кариесом зубы.

У маленьких детей, которых вскармливают из бутылочки или допаивают перед сном сладкой водой, вероятность кариеса фронтальных зубов значительно выше. Чтобы этого избежать рекомендуется протирать зубы после кормления молочными смесями или грудным молоком, а перед сном давать только обычную воду.

Кариес на передних зубах по МКБ-10

Кариес на передних зубах не имеет отдельного кода в международном классификаторе болезней. Для него используются следующие шифры:

К02. Кариес зубов

К02.0. Кариес эмали.

К02.1. Кариес дентина.

К02.2. Кариес цемента.

К02.3. Приостановившийся кариес зубов.

К02.4. Одонтоклазия.

К02.8. Другой кариес зубов.

К02.9. Кариес зубов неуточненный.

Часто задаваемые вопросы о кариесе фронтальных зубов

Почему кариес передних зубов хуже, чем жевательных?

Кариес резцов и клыков хуже, чем жевательных зубов по нескольким причинам. Во-первых, эмаль на них тоньше, а значит, пульпит (воспаление зубного нерва) возникает быстрее.

Во-вторых, передние зубы находятся в эстетически значимой зоне и видны при улыбке, поэтому любые на них изменения сразу заметны. Еще одна причина, по которой кариес передних зубов хуже – более высокие требования к пломбировочным материалам для восстановления зубного дефекта. Недостаточно чтобы пломба была просто прочной и долговечной. Она также должна передавать цветовые оттенки, присущие соседним зубам. Работа с таким материалами требует опыта и высокого профессионализма врача.

Как защитить передние зубы от кариеса?

Самое главное – регулярно и правильно чистить зубы, не менее 3-х минут, причем делать это нужно после еды и перед сном. Желательно пользоваться зубной пастой с противокариозным действием (в ней уровень фтора составляет 1100 – 1450 ppm), межзубными ершиками или нитями, а также ополаскивателями с антисептическим или противокариозным действием.

Также важно снизить количество сладких, кислых и мучных продуктов, съедаемых после основного приема пищи, т.к. они «оседают» на зубах и разъедают эмаль. В результате образуются очаги деминерализации, которые затем трансформируются в кариес.

Если нет возможности после еды прополоскать рот или почистить зубы, нужно воспользоваться жевательной резинкой без сахара (с ксилитом). Это вещество тормозит размножение кариесогенных бактерий и, таким образом, защищает от кариеса.

И последнее, обязательное условие – регулярно проходить профосмотры в стоматологической клинике и делать гигиеническую чистку зубов. Удаление налета и камня снижает количество кариесогенных микроорганизмов в полости рта и ведет к уменьшению риска развития кариеса.

Список литературы:

1. Современные подходы к профилактике кариеса зубов / Кузьмина Э.М. / Dental Forum, №2, 2011.
2. Профилактика основных стоматологических заболеваний / Попруженко Т.В. / Москва, МЕДпресс-информ, 2009.
3. Кариес зубов. Этиология, патогенез, эпидемиология. Лекционный материал для студентов стоматологического факультета 3 курса Львовского ГМУ / Львов, 2019.
4. Этиология, патогенез, классификация, дифференциальная диагностика кариеса зубов. Лекционный материал для студентов стоматологического факультета 4 курса Украинской медицинской стоматологической академии / Кулай О.А. / Полтава, 2018.
5. Кариес зубов. Этиология, патогенез, эпидемиология, классификация: учебно-методическое пособие / Леус П.А. / Минск, БГМУ, 2007.
6. Протокол ведения больных «Кариес зубов». Разработан Московским Государственным медико-стоматологическим университетом, Стоматологической ассоциацией России, Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова Росздрава, стоматологической поликлиникой № 2 г. Москвы.
7. Кариес и некариозные поражения твердых тканей зуба: учебное пособие для студентов стоматологического факультета / Бородовицина С.И. / ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Рязань, ОТСиОП, 2019.
8. Лечение кариеса зубов у детей : учебно-методическое пособие / Минченя О.В. [и др.] / Минск, БГМУ, 2013.
9. Клинический протокол диагностики и лечения кариеса зубов у детей / Негаметзянов Н.Г., Алдашева М.А., Жанабаева Г.Б., Суршанов Е.К., Ермуханова Г.Т., Мажитов Т.М. / Объединенная комиссия по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 15 сентября 2016 г.
10. Терапевтическая стоматология детского возраста / Хомченко Л.А. / Москва, 2007.