Кариес под пломбой

Данный материал предназначен для информирования пациентов с диагностированным заболеванием. Не занимайтесь самолечением. При возникновении симптомов болезни обращайтесь к врачу.

В результате ткани зуба начинают гнить, что проявляется потемнением под пломбой и болью от сладкой и кислой пищи, а также от холодного и горячего. При этом нужно понимать, что кариес разрушает только зуб, пломбировочный материал остается незатронутым.

Больно ли лечить кариес под пломбой?

Больно или нет лечить кариес под пломбой зависит от того, живой ли зуб, насколько глубоко проник кариозный процесс и как близко он подобрался к пульпе. Если кариес расположен в эмали, то лечить зуб будет не больно. Аналогично и в случае, если зуб мертв (в нем удалены нервы).

Если же кариозное разрушение находится поблизости с пульповой камерой, то без анестезии лечить зуб будет больно, т. к. и дентин, и пульпа – источник болевой чувствительности. Поэтому кариес под пломбой лечат только после местного обезболивания.

В чём различия вторичного и рецидивного кариесов?

Вторичный кариес является вновь образованным процессом в том же самом зубе, который до этого был лечен. Это обнаруживается при осмотре либо на рентгенологическом снимке. Причем причиной вторичного кариеса часто бывает обсеменение зубных тканей микробами, которые проникают под неплотно стоящую (или уже закончившую свой срок) пломбу и постепенно стимулируют развитие кариозной болезни.

Иногда кариес развивается в том же зубе, но не там, где его ранее лечили, а на участках со здоровой тканью. Как пример: если человек прошел лечение по поводу кариеса, а потом не стал уделять достаточного внимания гигиене полости рта, то у него с большой долей вероятности разовьется вторичный кариес на том же самом зубе.

Рецидивный кариес рассматривается как отсроченное осложнение ранее леченого зуба. В нем был кариес, врач его лечил и поставил пломбу. А спустя некоторое время под пломбой вновь обнаружился кариозный очаг. Обычно это бывает в случаях, когда врач не полностью удалил некротические ткани или недостаточно тщательно провел обеззараживание зуба перед пломбированием, в результате чего повторно развился кариес, т. е. произошло рецидивирование заболевания.

Клинически оба вида кариеса обнаруживаются при помощи визуального осмотра: по изменению цвета зуба вокруг пломбы, наличию микротрещин между зубными тканями и пломбой.

Причины

Причин образования кариеса под пломбой достаточно много и все они, так или иначе, связаны с нарушением техники работы с кариозными полостями и пломбировочными материалами, и лишь в некоторых случаях виноват сам пациент.

• Несоблюдение оральной гигиены.

Чрезмерное употребление сладких и мучных продуктов.

• Несоблюдение правил эксплуатации пломбы.

Употребление чрезмерно жесткой пищи, создание контраста температур (ведет к растрескиванию пломбы).

• Сверхвысокие нагрузки на пломбу.

Из-за гипертонуса жевательной мускулатуры (бруксизм), аномалий прикуса.

• Завершение срока службы пломбы и естественная ее усадка.

В результате образуются микрощели между зубом и пломбой (обычно это происходит через 6 – 10 лет после установки пломбы).

• Повторное развитие болезнетворных микроорганизмов под пломбой.

Происходит вследствие неполного удаления инфицированных тканей во время прошлого лечения.

• Недостаточная дезинфекция зубной полости.

В результате чего в ней сохранилась инфекция, которая запустила повторный процесс.

• Некачественное пломбирование зуба.

В результате между стенками полости и пломбировочным материалом остались микроскопические зазоры – ворота для инфекции.

• Использование некачественных пломбировочных материалов.

Которые не способны обеспечить герметичное пломбирование кариозной полости.

• Несоблюдение условий, необходимых для пломбирования полостей.

Недостаточное высушивание зуба (некоторые пломбы требовательны к отсутствию влаги), использование неподходящих вспомогательных материалов, ухудшающих качество фиксации пломбы или способствующих ее усадке, неправильная подготовка стенок кариозной полости к предстоящему пломбированию.

Симптомы

Заподозрить у себя наличие кариеса под пломбой можно по следующим признакам:

• пигментация зуба вокруг пломбы;
• изменение цвета причинного зуба;
• появление реакции на сладкое, кислое, горячее или холодное;
• галитоз – неприятный запах из ротовой полости независимо от качества чистки зубов;
• в более поздние сроки появление болезненности при сильном давлении на зуб, например, при жевании или смыкании челюстей.

Иногда человек может заметить растрескивание пломбы или выпадение небольших ее кусочков. Это указывает на плохое прилегание пломбы к зубу и вероятность попадания под нее кариесогенной инфекции. Нередко пломба становится подвижной и через время самопроизвольно выпадает.

Появление острой продолжительной боли является неблагоприятным признаком, указывающим на воспаление сосудисто-нервного пучка зуба (пульпит). В этом случае требуется лечение каналов.

Примечание: боль в зубе сразу после лечения кариеса появляется по другим причинам, например, вследствие завышения пломбы. Дискомфорт под пломбой, вызванный повторным развитием кариеса, как правило, возникает не ранее чем через 1 – 1,5 месяца (в случае острейшего течения) после проведенного лечения.

В мертвом зубе болевые ощущения отсутствуют, поэтому обнаружить под пломбой кариес можно только после ее выпадения или распространения разрушения зуба за пределы пломбы.

При подозрении на кариес под пломбой врач назначит рентгенологическое исследование, при котором обнаруживается полоса затемнения под контрастной пломбой, а в случае перехода инфекции на пульпу затемнение достигает границы пульповой камеры.

Патогенез

Механизм образования кариеса под пломбой можно представить в виде нескольких этапов.

1. Образование микрощелей между зубом и пломбой.
2. Проникновение в зубные ткани красящих пигментов, содержащихся в еде и напитках (возникает окрашивание зуба в темный цвет).
3. Проникновение под пломбу ротовой жидкости, остатков пищи и кариесогенной микрофлоры.
4. Активное размножение патогенных микроорганизмов.
5. Образование органических кислот, как результат жизнедеятельности бактерий.
6. Разъедание зубных тканей под пломбой, образование зон с пониженной минерализованностью и повышенной пористостью.
7. Формирование кариозного очага и развитие соответствующей симптоматики.

При рецидивирующем кариесе пломба обычно сохраняет свою целостность, и между ней и тканями зуба нет зазоров, а кариозный очаг образовывается вследствие оставшихся в зубе микроорганизмов после прошлого лечения.

В этом случае механизм формирования кариеса аналогичен описанному, с той лишь разницей, что начинается он с четвертого этапа. Чтобы его избежать, врач должен качественно подготавливать кариозную полость, использовать антисептики для дезинфекции зуба, а также применять проверенные и эффективные препараты с предсказуемым результатом.

Виды кариеса под пломбой

Кариес под пломбой делится на два вида:

1. вторичный.
2. рецидивирующий.

Если процесс протекает стремительно, говорят об острейшем кариесе. В этом случае симптоматика разворачивается в течение 3-5 недель. Если же после ранее проведенного лечения симптомы появляются с отсрочкой во времени до нескольких месяцев (2-4 месяцев), говорят об остром процессе. Если же отсрочка составляет несколько лет (в среднем от 2 до 5 лет), считают, что кариес имеет хроническое течение.

Классификация

Кариес можно классифицировать по месту образования дефекта:

• на жевательных поверхностях;
• на контактных поверхностях (апроксимальный кариес);
• в пришеечной области (прикорневой).

По глубине поражения делят на следующие виды:

• кариес эмали;
• кариес дентина (средний и глубокий).

По характеру течения процесса:

• острейший;
• острый;
• хронический.

Осложнения

Основным осложнением кариеса под пломбой является переход инфекции на зубной нерв и развитие в нем воспаления. Если дискомфорт и боль, вызванные развитием пульпита перетерпеть, возникает апикальный периодонтит (воспаление тканей, расположенных вокруг корней зуба) или корневая киста зуба. Редко, но бывает переход воспаления на кость челюсти с развитием остеомиелита.

Иногда разрушение зуба под пломбой настолько обширное, что коронка разламывается на части, и тогда зуб пролечивают эндодонтически либо удаляют.

Диагностика

Основной метод диагностики кариеса под пломбой – рентгенография или визиография (цифровой метод обнаружения зубной патологии). С их помощью можно увидеть локализацию, обширность и глубину процесса.

Дифференциальная диагностика

Кариес под пломбой дифференцируют с острым и хроническим пульпитом, а также с верхушечным периодонтитом. В остальных случаях определение кариозного процесса, расположившегося под пломбой, не вызывает трудностей.

Этапы лечения кариеса под пломбой

Лечение кариеса, образовавшегося под пломбой, в целом не отличается от такового при других формах кариозной болезни. Единственное отличие – перед тем, как приступить к собственно лечению кариеса, врач вначале убирает старую пломбу (изредка – часть пломбы).

Далее выполняется тщательное иссечение поврежденных, размягченных тканей, антисептическая обработка полости и повторное пломбирование. Финальным этапом лечения является шлифовка и полировка пломбы, подгонка ее по прикусу и покрытие фторсодержащим лаком. Это является дополнительным способом защиты от повторного развития кариеса.

Если кариозная полость имеет большие размеры, вместо пломбы может быть рекомендована вкладка или покрытие зуба искусственной коронкой. При необходимости удалить зуб, в качестве альтернативы может быть предложена имплантация.

Повторное пломбирование

Чтобы избежать повторного проникновения микроорганизмов под пломбу и очередное разрушение зуба, пломбировочный материал вносят в зуб небольшими порциями и накладывают таким образом, чтобы усадка пломбы была минимальной. Для предупреждения этого процесса нередко прибегают к наложению на дно полости изолирующего слоя, например, из стеклоиономерного цемента.

Он выполняет сразу несколько функций: насыщает зуб минералами, придающими прочность, оказывает противокариозное действие и предупреждает проседание пломбы. Помимо этого, если кариозная полость глубокая (а значит, расположена близко к пульповой камере), изолирующий слой защищает сосудисто-нервный пучок от токсического воздействия пломбировочного материала.

В качестве пломбы чаще всего используют фотополимеры – светоотверждаемые материалы последних поколений, которые обладают наименьшим процентом усадки. К тому же, они наилучшим образом передают цветовые характеристики, присущие живым, здоровым зубам. Это бывает особенно важно в случаях, когда кариес расположен на передней поверхности фронтальных зубов. В ситуациях, когда кариозный очаг находится на жевательных поверхностях, также используются фотополимеры, т. к. они обладают хорошими прочностными характеристиками и прекрасно переносят высокие жевательные нагрузки.

Установка зубной вкладки

Если зуб разрушен менее чем на 60%, возможно применение вкладок, как замены пломбам. Вкладки крепятся к зубу при помощи специальных цементов, что обеспечивает их отличную фиксацию и отсутствие зазоров между вкладкой и зубом. Как итог – нет микроподтеканий ротовой жидкости и повторного кариозного процесса.

Материалом для вкладок может являться металл или керамика. Керамика имеет лучшую эстетику, но металл характеризуется более высокой прочностью и более низкой ценой. Поэтому если речь идет о протезировании жевательных поверхностей дальних зубов, то можно применить как металлические, так и керамические вкладки. Если же протезирование выполняется на зубах, видимых при разговоре или улыбке, то лучшим решением будет керамика.

Установка коронки

При обширных полостях (разрушение коронки от 60 до 80%) пломба не будет прочно держаться, поэтому защитить зуб рекомендуется при помощи искусственной коронки. Она может быть металлокерамической или безметалловой.

На передние зубы, преимущественно, ставят керамические и циркониевые коронки, в то время как на моляры и премоляры подойдут металлокерамические.

Прогноз

При своевременном выявлении кариеса под пломбой прогноз положительный. Зуб с новой пломбой может стоять еще много лет. Однако если кариес сильно разрушил зуб и достиг пульповой камеры, требуется дополнительное перелечивание каналов зуба, после чего его восстанавливают пломбой или искусственной коронкой.

Аналогичен прогноз и при обнаружении периодонтита, однако, если он обширный, существует вероятность удаления зуба. Такая же перспектива у зуба, в котором полностью разрушена коронковая часть.

Профилактика в домашних условиях

Профилактические мероприятия состоят из следующих действий.

• Поддержание чистоты зубов и полости рта на должном уровне.

Подразумевает регулярную (не менее двух раз) чистку зубов фторсодержащими пастами, полоскание рта противокариозными эликсирами, очищение межзубных промежутков дентальными флоссами или межзубными ершиками.

• Коррекция диеты.

Употребление продуктов, богатых фтором и кальцием, а также витаминами группы В, D и С, снижение доли сладких и мучных блюд, и, напротив, увеличение количества сырых овощей и фруктов, употребление фторсодержащей воды и молока (в случае проживания в регионах, в которых вода бедна этим микроэлементом).

• Употребление жевательной резинки с ксилитом после еды.

Если нет возможности выполнить стандартную процедуру очистки полости рта с применением пасты и щетки.

• Лечение внутренней патологии.

Если она способствует снижению минерализации зубов и развитию в них кариозной болезни (заболевания органов ЖКТ, нервной, иммунной, эндокринной системы).

Залогом своевременного обнаружения кариеса под пломбой и предупреждения развития осложнений является регулярный стоматологический контроль. Врача надо посещать с профилактической целью даже в тех случаях, когда нет жалоб.

Кариес под пломбой по МКБ-10

Отдельного шифрования кариеса под пломбой не существует, поэтому это состояние кодируется в соответствии со стандартной классификацией, указанной в МКБ-10 (1995 года).

K00-K93 Болезни органов пищеварения

K00-K14 Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей

K02 Кариес зубов

• K02.0 Кариес эмали
• K02.1 Кариес дентина
• K02.2 Кариес цемента
• K02.3 Приостановившийся кариес зубов
• K02.4 Одонтоклазия
• K02.8 Другой кариес зубов
• K02.9 Кариес зубов неуточненный

Часто задаваемые вопросы о кариесе под пломбой

Можно ли выявить вторичный кариес на КТ?

Компьютерная томография позволяет получать трехмерное изображение зубов верхней и нижней челюсти. Полученное изображение сохраняется на цифровом носителе, а затем изучается на компьютере. При этом объемное 3D изображение интересующего зуба можно повернуть под любым углом или сделать его послойные срезы, что в конечном итоге позволяет врачу максимально точно поставить диагноз и определить масштабы разрушений.

В случае обнаружения кариеса под пломбой врач может однозначно сказать, насколько глубоко опустился кариозный процесс, затронута ли пульповая камера и есть ли какие-либо изменения на корнях зуба. Причем наличие пломбы не является помехой для исследования зуба.

Что делать, если болит зуб под пломбой?

При появлении болей под пломбой необходимо обратиться в врачу-стоматологу, т. к. сама по себе боль не пройдет. Если боль возникает только как реакция на контакт с раздражителями (сладкое, соленое, кислое, горячее или холодное), то это, вероятнее всего, указывает на наличие кариеса. Если же запломбированный зуб болит в отсутствие провоцирующих факторов и преимущественно в ночное время, это является признаком начавшегося пульпита. И в первом, и во втором случае помочь может только врач, домашние мероприятия будут неэффективны.

Для постановки диагноза врач проведет осмотр полости рта, сделает рентген подозрительного зуба и уточнит, в чем причина болей. В некоторых случаях перепломбирования зуба не требуется. Достаточной будет пришлифовка пломбы, т. е. подгонка по прикусу, чтобы пломба не завышала.

Список литературы:

1. Профилактика и лечение вторичного кариеса постоянных зубов / О.А. Лопатин, Н.В. Новак, И.К. Луцкая / Стоматологический журнал «WP Dental», июнь, 2017.
2. КУРС лекций по терапевтической стоматологии: Пособие. Часть 1/ Ю.П. Чернявский / Витебск: ВГМУ, 2013.
3. Клинический протокол диагностики и лечения кариеса зубов. Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 15 октября 2015 года.
4. Дифференциальная диагностика кариеса зубов. Современные методы лечения и профилактики кариеса зубов. Курс лекций для студентов 3 курса стоматологических факультетов медицинских вузов.
5. Кариес зубов: клинические рекомендации. Стоматологическая Ассоциация России, 2014.
6. Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Кариес зубов». Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года, актуализированы 2 августа 2018 года.
7. Лечение кариеса постоянных зубов: лекция для студентов 3 курса стоматологических факультетов медицинских вузов. Н.Новгород, НГМУ, 2015.
8. Терапевтическая стоматология детского возраста / Н.В. Курякина / Москва, Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2001.
9. Оперативное лечение кариеса. Учебно-методическое пособие / И.К. Луцкая, Н.В. Новак, Г.В. Бинцаровская / Минск, 2002.
10. Метод атравматичного лечения детей с кариесом и при ограниченных возможностях. Сравнительное клиническое исследование / А.Г. Дмитрова, А.А. Кулаков / Журнал «Стоматология» №2, 2015.