Ксеростомия

Данный материал предназначен для информирования пациентов с диагностированным заболеванием. Не занимайтесь самолечением. При возникновении симптомов болезни обращайтесь к врачу.

Ксеростомия возникает на фоне стоматологических и общих болезней организма, к которым относят сахарный диабет, ВИЧ-инфицирование, состояние после химиотерапии [7,19].

Для диагностики причины сухости во рту стоматолог проводит осмотр полости рта, назначает инструментальное и функциональные методы обследования, при необходимости рекомендует консультации узких специалистов (эндокринолога, инфекциониста, невропатолога).

Какой врач лечит ксеростомию?

Лечением ксеростомии, возникающей на фоне стоматологической патологии, занимается стоматолог-терапевт или хирург. При подозрении на сопутствующие болезни эндокринной, нервной и пищеварительной системы, врач назначит консультацию узкого специалиста[3].

Клинические проявления

На начальных этапах сухость во рту появляется после разговора и еды. В некоторых случаях основной жалобой является боль или неприятные ощущения в языке. При осмотре определяется блестящая, розовая слизистая оболочка, стимулирование выводных протоков приводит к выделению слюны[20].

По мере развития болезни появляются новые признаки, среди которых:

• заеды в уголках рта;
• сухость и трещины на губах;
• разрушение сосочков языка;
• нарушение восприятия вкуса;
• трудности при пережевывании и глотании пищи;
• боль во время разговора, приема острой и горячей пищи;
• чувство жжение и шероховатости во рту;
• дискомфорт во время сна.

На фоне ксеростомии повышается жажда и возникает полидипсия - повышенное употребление жидкости.

Патогенез

В норме слюна секретируется слюнными железами (околоушными, подчелюстными и подъязычными), которые в сутки выделяют от 0,5 до 1,5 литров жидкости[1,9,14]. Слюна выполняет пищеварительную функцию (выделяя ферменты), эндокринную (выделяет факторы роста), защитную (содержит антибактериальные и ранозаживляющие вещества), а также принимает участие в формировании и проглатывании пищевого комка[6].

В зависимости от механизма развития ксеростомия бывает следующих видов.

• Временная.

Возникает при острых инфекционных заболеваниях, отравлении вегетативными ядами (атропин), после приема лекарств. В первом случае сухость во рту развивается из-за обезвоживания организма в результате диареи и рвоты. При отравлениях атропином повышается тонус симпатической нервной системы, действие которой угнетает выработку слюны[17].

• Постоянная.

Развивается вследствии воспалительных поражений слюнных желез, закупорки их выводных протоков[4]. При стрессах, неврозах и волнениях происходит центральное торможение секреции слюны. У больных с сахарным диабетом уходит жидкость за счет полиурии (повышенного мочеотделения), из-за чего возникает сухость слизистой полости рта, что усугубляется высоким уровнем глюкозы в крови.

Почечная недостаточность, болезни пищеварительной системы, недостаток витаминов и железодефицитная анемия также приводят к снижению выработки слюны. Системные аутоиммунные заболевания соединительной ткани вызывают разрушение железистых клеток слюнных желез и закупорку их выводных протоков[9,16,20].

Выделяют ложную ксеростомию, при которой слюноотделение в норме, а сухость во рту возникает во время сна с открытым ртом, дыхании через рот[6].

Истинная ксеростомия развивается, когда снижается выработка слюны менее 0,2 мл/мин. При этом в первые 4-5 суток рефлекторно повышается слюноотделение, а к 14-му дню возникает ксеростомия.

В результате недостаточного увлажнения слизистой полости рта при ксеростомии повышается отложение зубного налета, снижается самоочищение полости рта, образуются зубные камни[10]. Это приводит к усиленному росту и размножению патогенных бактерий, поражению зубов кариесом, воспалении тканей пародонта.

Причины

Среди причин ксеростомии выделяют:

• сахарный диабет;
• тиреотоксикоз (повышение гормонов щитовидной железы);
• синдром Шегрена;
• системная красная волчанка;
• дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава;
• патологию прикуса;
• склеродермия;
• полиартрит;
• невроз;
• острые инфекции (дизентерия, брюшной тиф,ботулизм);
• железодефицитная анемия;
• состояние после лучевой и химиотерапии.

Помимо этого, сухость слизистой полости рта возникает при беременности и в климактерический период[5].

Прием лекарственных препаратов

К снижению слюноотделения приводит прием следующих лекарственных препаратов:

• гипотензивных;
• антихолинергических;
• антипсихотиков;
• ингаляционных глюкокортикостероидов
• антикоагулянтов;;
• антигистаминных;
• антидепрессантов;
• противоопухолевых;
• транквилизаторов;
• симпатомиметиков.

Употребление мочегонных (диуретических) средств вызывает потерю воды и сухость во рту[19].

Системные заболевания и состояния

Ксеростомия развивается при поражении нервной системы, тканей железы или ее выводных протоков[18]. При этом железистая ткань атрофируется (разрушается), а на ее месте образуется фиброзная (рубцовая) или жировая ткань, из-за чего снижается ее секретирующая активность и слюны выделяется недостаточно[1,4].

Выделяют системные заболевания, которые приводят к ксеростомии.

• Аутоиммунные заболевания соединительной ткани.

К ним относят - системную склеродермию, ревматоидный полиартрит, системную красную волчанку, первичный билиарный цирроз, синдром и болезнь Шегрена, болезнь Микулича.

• Эндокринная патология.

Сахарный диабет, повышение гормонов щитовидной железы.

• Инфекции.

Вирусные (эпидемический паротит, цитомегаловирус, гепатит С) и бактериальные (дизентерия, брюшной тиф, ботулизм, туберкулез)[17,19].

Физиологические состояния

В норме сниженная выработка слюны наблюдается при беременности, в период грудного вскармливания и климакса[2]. У здоровых людей сухость во рту возникает при длительном говорении, например, чтении лекций, во время сна с открытым ртом, избыточном употреблении кофе, курении и длительном ротовом дыхании.

Патология ВНЧС и окклюзии зубных рядов

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) образован нижнечелюстной ямкой височной кости и суставной головкой мыщелкового отростка нижней челюсти. Между данными образованиями находится суставной диск (хрящ), который выполняет амортизирующую роль и смягчает движения в суставе[8,11].

К дисфункции височно-нижнечелюстного сустава приводит неправильный прикус, воспаление суставов, остеоартроз, врожденные аномалии развития костной ткани, травмы. Патология сопровождается затруднением открывания рта, болью и “шумом” в области ВНЧС, заложенностью и шумом в ухе[15].

 Длительная дисфункция височно-нижнечелюстного сустава может привести к дистальному (в сторону затылка) смещению суставного отростка и ущемлению нерва “барабанной струны” (chorda tympani). При сдавлении или повреждении данного нерва снижается выработка слюны, возникает ощущение покалывания в языке[3,16].

Патологией окклюзии зубных рядов называют нарушение их сопоставления по отношению друг к другу при закрытии рта. Сюда относят врожденную, приобретенную и травматическую патологию прикуса[8]. При неправильном сопоставлении зубов возникает неравномерное распределение нагрузки на нижнюю челюсть, что приводит к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Последний, при вовлечении в патологический процесс нерва барабанной струны, и вызывает ксеростомию.

Воспаление слюнных желез (сиалоденит)

Сиалоаденит развивается при вирусных (грипп, цитомегаловирус, парамиксовирус, энтеровирус) и бактериальных (стафилококки, пневмококки, диплококки) инфекциях. При остром течении сиалоаденита развивается отек тканей железы и сдавление выводных протоков, в результате чего выделяется меньше слюны[3]. Хроническое воспаление слюнных желез приводит к образованию камней в выводных протоках, замещению их или тканей железы соединительной тканью, из-за чего чего слюны выделяется мало или нет совсем.

Неврологические синдромы, шейный остеохондроз

Перенесенные стрессы, частые неврозы и тревожность приводят к повышению активности симпатической нервной системы. Последняя угнетает выработку слюны и приводит к сухости во рту[18].

При шейном остеохондрозе  раздражаются узлы шейного симпатического нервного сплетения, из-за чего снижается парасимпатическая иннервация и выделение слюны.

После лучевой терапии и химиотерапии

Ткани слюнных желез обладают повышенной чувствительностью к облучению. Первые 3-4 дня после облучения наблюдается компенсаторное усиление слюноотделения, а через две недели возникает ксеростомия.Лучевые поражения менее 6000 рад обратимы, большие поглощающие дозы вызывают необратимые изменения в слюнной железе[4,17].

Симптомы

К симптомам ксеростомии относят:

• ощущение сухости во рту;
• извращение или снижение восприятия вкусов;
• боль и затруднение при глотании пищи;
• затруднение при произношении речи;
• чувство жжения и шероховатости слизистой полости рта;
• жажду;
• неприятный запах изо рта;
• дискомфорт при ношении съемных зубных протезов.

При длительном отсутствии слюны возникает кариес и  воспалительные заболевания в полости рта - пародонтит, гингивит, глоссит[20]. О наличии осложненного течения ксеростомии свидетельствует:

• потемнение или разрушение зубов;
• отек, покраснение и боль десен;
• трещины, налет и отсутствие сосочков на языке;
• воспаление уголков рта;
• язвы во рту;
• воспаление небных миндалин.

Признаки

Внешними признаками ксеростомии является отсутствие блеска слизистой оболочки полости рта, ее истончение, бледный цвет, повышенная травматичность. Язык сухой, покрыт трещинами, складками и белым налетом[5]. Губы сухие, шелушащиеся. На зубах повышенное отложение зубного налета, зубные камни, в местах гипоплазии эмали - потемнение или матовость.

Стадии развития сухости во рту

Течение ксеростомии проходит 3 стадии.

• Начальная.

Ощущение сухости во рту отсутствует или появляется при длительных разговорах, дыхании через рот. Пациенты жалуются на боль, неприятные ощущение в языке. Диагноз ставится на основании пробы с пилокарпином, при которой определяется нижняя граница нормы слюноотделения[1,15].

• Выраженной клинической симптоматики.

Сухость во рту возникает даже в покое. Затрудняется прием пищи глотание и жевание болезненно. Массирование протока слюнных желез приводит к выделению единичных капель слюны.

• Поздняя.

Характерный симптом “горящего рта” - выраженное жжение во рту. Боль и неприятные ощущение в языке, усиливающиеся после приема острого и горячего. Слюна не выделяется даже при интенсивном массировании выводных протоков железы[7].

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения ксеростомии и устранения причины заболевания, развиваются следующие осложнения:

• образование зубного камня;
• множественный кариес;
• воспаление пародонта, языка и уголков губ;
• присоединение грибковой инфекции;
• разрушение сосочков языка.

Диагностика

Для постановки диагноза ксеростомии применяют следующие техники.

• Физическое обследование.

Осмотр полости рта, сбор жалоб и анамнеза заболевания. При сухости слизистая оболочка во рту не имеет блеска, тонкая, бледного цвета. Язык покрыт трещинами и складками. Пальпация (прощупывание) железы позволяет оценить ее размеры, болезненность, консистенцию и наличие отека[11].

• Инструментальная диагностика.

Сиалография - исследование выводных протоков слюнных желез после введения контрастного вещества и выполнения рентгеновского снимка. При ксеростомии определяются сужение протоков железы или их закупорка камнями[5].

Сцинтиграфия слюнных желез - радиологический метод для диагностики их функциональной активности.

Цитология клеток тканей железы - для исключения новообразований, синдрома Шегрена, саркоидоза, вируса иммунодефицита человека.

• Дополнительное обследование.

По показаниям специалиста, при подозрении на сопутствующие заболевания назначают - определение уровня глюкозы в крови, антител к двуспиральной ДНК, ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, уровня гормонов щитовидной железы, тест Ширмера (при подозрении на синдром Шегрена позволяет установить слезопродуцирующую функцию)[6,13].

Лечение ксеростомии

Схема терапии ксеростомии включает:

• устранение причины заболевания;
• медикаментозную стимуляцию выработки слюны;
• искусственное увлажнение слизистой полости рта;
• избавление от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем);
• профессиональную гигиену полости рта;
• реминерализующую терапию;
• соблюдение правил гигиены по уходу за полость рта и зубами;
• санацию очагов кариеса.

 При наличии общего заболевания проводят коррекцию инсулинотерапии при сахарном диабете, прием глюкокортикоидных и противовоспалительных препаратов при системных заболеваниях соединительной ткани[9].

Медикаментозная стимуляция слюноотделения

Для повышения секреции (выделения) слюны применяют препараты, которые воздействуют на парасимпатическую нервную систему.

• М-холиномиметики.

Усиливают передачу нервного импульса, воздействуя М-холинорецепторы вегетативных (парасимпатических) нервных сплетениях слюнной железы[15].

• Ингибиторы холинэстеразы.

Ингибируют фермент ацетилхолинэстеразу, что усиливает и удлиняет продолжительность парасимпатической иннервации[2].

Искусственное увлажнение слизистой рта

Чтобы увлажнить слизистую оболочку полости рта при ксеростомии используют препараты искусственной слюны на основе муцины или ксилитола[18]. Для заместительной терапии проводят полоскание рта вышеперечисленными средствами, увлажняющие гели и жевательную резинку.

Лечение ксеростомии у детей

Для лечения ксеростомии у детей применяют комплекс мероприятий, среди которых:

• обучение правильной гигиене полости рта;
• использование мягких зубных щеток;
• лечение общего заболевания;
• слюногонная диета;
• искусственное увлажнение слизистой.

Прогноз

При своевременном обращении и правильной тактике лечения прогноз ксеростомии благоприятный. Тяжелые системные заболевания могут вызвать необратимое повреждение тканей железы, однако благодаря наличию современных искусственных заменителей слюны, избавиться от сухости во рт можно даже при в запущеных случаях[7,10].

Ксеростомия по МКБ-10

Класс К11 в МКБ-10 включает диагноз ксеростомии. Ее относят к группе К11.7 - нарушение секреции слюнных желез.

Часто задаваемые вопросы о ксеростомии

С чем связана сухость во рту по утрам или ночью?

Сухость во рту утром или ночью может быть вызвана нарушением обмена углеводов, острым инфекционным заболеванием, дыханием через рот во сне, потерей жидкости из-за приема мочегонных препаратов, употреблением кофеинодержащих напитков или соленой пищи на ночь в большом количестве[6].

Что делать чтобы повысить слюноотделение?

Для повышения слюноотделения назначают слюногонную диету, местное или системное использование лекарственных препаратов, усиливающих выделение слюны, а также жевательную резинку[1,3]. Бесконтрольное применение таких способов может привести к временному улучшению, правильный способ подберет стоматолог после обследования и установления причины патологии[15].

Почему бывает густая слюна?

Повышение вязкости слюны наблюдается при недостаточном употреблении жидкости, сахарном диабете, после обезвоживания, курения, употребления кофеина, лучевой и химиотерапии[9].

Что такое гипосаливация?

Гипосаливация - состояние, при котором наблюдается снижение выработки слюны ( в норме за сутки образуется 1-2 литра)[14].

Список литературы:

1. Афанасьев В.В., Ирмияев А.А. Ксеростомия. Диагностика и лечение // Стоматология. — 2004. — №6. — С. 36-38.
2. Барановский А.Л. Сухость в полости рта. Consilium Provisorum, 2002, 2(8): 22-24.
3. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2001. 394 с.
4. Васильев, В.И. Синдром Шегрена: рук-во для врачей / В.И. Васильев, В.Г. Лихванцева, Т.Н. Сафонова. – Москва : 2013 – 600 с.
5. Денисов А.Б. Слюна и слюнные железы. — М.: Издательство РАМН, 2009. — 472 с. [Denisov A.B. Slyuna
6. Комарова К.В., Раткина Н.Н. Стоматологический статус пациентов с ксеростомией. Современные проблемы науки и образования, 2013, 6: 570.
7. Лобейко, В.В., Иорданишвили, А.К. Лучевые сиалоаденопатии у пожилых и старых людей и их лечение / В.В. Лобейко, А.К. Иорданишвили // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2014. – Т. 1(45). – P. 75–79.
8. Макеева, И.М., Аракелян, М.Г. Комплекс лечебных и профилактических мероприятий у пациентов с сухостью полости рта / И.М. Макеева, М.Г. Аракелян // Фарматека. – 2014. – № 8. – С. 14.
9. Морозова, С. В. Ксеростомия: причины и методы коррекции / С. В. Морозова, И. Ю. Мейтель // Медицинский совет. - 2016. - № 18. - С. 124-127.
10. Осокин, М.В. Состояние слюнных желез у больных с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии: дис. ... канд. мед. наук: / М.В. Осокин. – Москва, 2007. – 101 с
11. Пожарицкая, М.М. Роль слюны в физиологии и развитии патологического процесса в твердых и мягких тканях полости рта. – Ксеростомия. (Методическое пособие). – М.: ГОУВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 48 с
12. Ронь, П.И. Ксеростомия / П.И. Ронь. – Екатеринбург: ООО «Премиум Пресс», 2008. – 136 с
13. Хидирбегишвили О.Э. Современная кариесоло-гия. — М.: Медицинская книга, 2006. — 300 с.
14. Щипский А.В., Афанасьев В.В. Диагностика хронических заболеваний слюнных желёз с помощью дифференциально-диагностического алгоритма. Практическое руководство. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. — 160 с.
15. Alimi D, Poulain P, Brule S, Vericel R, Cornillot P, Le Toumelin P. Randomized controlled study assessing the action of auricular acupuncture in xerostomia induced by radiotherapy of head and neck cancer tumors. Review of Odonto-Stomatology, 2012, 41: 245-259.
16. Billings RI, Proskin HM, Moss ME. Xerostomia and associated fac- tors in a community-dwelling adult population. Community Dent Oral Epidemiol, 1996, 24: 312-316.
17. Impact of xerostomia on the quality of life of adolescents with type 1 diabetes mellitus / I.M. Busato [et all.] // Oral Surg Med Radiol Endod. – 2009. – Vol. 108(3). – P. 376–382.
18. Nederfors, T. Xerostomia and hyposalivation / T. Nederfors // Adv Dent Res. – 2000. – Vol. 14. – Р. 48–56.
19. The Xerostomia Inventory: a multi-item approach to measuring dry mouth / W.M. Thomson [et all.] // Community Dent Health. – 1999. – Vol. 16(1). – P. 12– 17.
20. Zhang, G.H., Role, R.C. Of Oral Mucosal Fluid and Electrolyte Absorption and Secretion in Dry Mouth / G.H. Zhang, R.C. Role // The Chinese Journal of Dental Research. – 2015. – Vol. 18(3). – P. 135–154.