Множественный кариес

Данный материал предназначен для информирования пациентов с диагностированным заболеванием. Не занимайтесь самолечением. При возникновении симптомов болезни обращайтесь к врачу.

Прирост интенсивности кариозного процесса (увеличение количества кариозных полостей) у пациента за год может составлять более трех зубов. При этом течение отличается выраженной агрессивностью - деминерализация наблюдается даже на «иммунных» зубах: резцах и клыках. Развитие множественного кариеса у взрослого свидетельствует о нарушениях в иммунной системе организма и может приводить к потере зубов, поэтому требует своевременной и правильной терапии.

Больно ли лечить множественный кариес?

Лечение множественного кариеса является безболезненной процедурой. Для предупреждения болевых ощущений и создания комфортных условий лечения стоматологи используют местные гипоаллергенные анестетики в виде спреев, гелей и растворов для инъекций, в безопасных для здоровья концентрациях.

Это позволяет безболезненно и эффективно удалять размягченные кариесом ткани зуба до здоровых слоев, даже у детей и пациентов с ослабленным здоровьем.

Причины

Условием для развития множественных, быстропрогрессирующих кариозных полостей является снижение резистентности (устойчивости) эмали зубов к действию микробных агентов мягкого налета. Это наблюдается при:

• хронических эндокринных и системных заболеваниях (сахарный диабет, гипертиреоз, ревматизм);
• хроническом тонзиллите;
• наследственных заболеваниях и врожденных пороках развития (болезнь Дауна, врожденные пороки сердца);
• заболеваниях крови;
• последствиях лучевой терапии после лечения онкологических заболеваний;
• нарушениях фосфорно-кальциевого обмена (рахит, гипокальциемия при беременности и климаксе);
• гипоксических состояниях;
• высоком содержании в пищевом рационе легко усваиваемых углеводных продуктов (конфеты, кондитерские и хлебобулочные изделия);
• низком уровне гигиены полости рта;
• высокой вязкости слюны (вследствие курения, употребления алкогольных напитков, заболеваний слюнных желез);
• жевательной ленности – пренебрежении твердой, грубо волокнистой пищей,  продуктами растительного происхождения.

У детей в возрасте 6-12 месяцев развитию множественного кариеса во фронтальной группе зубов способствует искусственное вскармливание смесями из бутылочки через соску.  

Симптомы

При множественном кариесе наблюдается кариозные полости в разной степени развития. На одних зубах диагностируется в стадии пятна, на других – средний или глубокий кариес, который быстро переходит в пульпит. Кариозный процесс затрагивает все ткани зуба, нередко отмечается кариес корня (цемента). Также визуализируются дефекты в пломбированных зубах.

Помимо стремительно развивающихся, многочисленных дефектов коронок фронтальных и жевательных зубов, пациента беспокоит боль, которая возникает при:

• приеме термоконтрастной (холодной, горячей) пищи;
• употреблении кислых и сладких продуктов;
• пережевывании твердой пищи;
• чистке зубов.

Также пациентов беспокоят:

• неприятный запах изо рта;
• наличие обильных мягких зубных отложений;
• обложенность языка;
• вязкость слюны и чувство сухости во рту.

Патогенез

Механизм развития множественного кариеса основывается на снижении устойчивости твердых тканей зубов к действию вредоносных агентов полости рта, которые стремительно размножаются и увеличивают свою агрессивность.

Сначала поражается эмаль зуба, так как она располагается наиболее поверхностно. Ее ткани, которые утратили функциональную прочность и не в состоянии создать барьер микробной флоре полости рта, постепенно разрушаются. Микроорганизмы беспрепятственно растворяют структуру эмали и проникают в подлежащие слои дентина, вызывая его размягчение.

В условиях нарастающей микробной агрессии клетки дентина не успевают созревать, чтобы уплотнить его структуру и предотвратить увеличение очага разрушения. Впоследствии разрушается цемент и возникает воспаление сосудисто-нервного пучка зуба.

Виды множественного кариеса

К разновидностям множественного кариеса относят следующие.

• Молочных зубов.

Поражает 5 и более зубов в период с момента прорезывания и до начала их смены (возраст ребенка от 6 месяцев до 7 лет).

• В период смены зубов.

Диагностируется в возрастном периоде 7 - 13 лет, когда у ребенка поражены не только молочные, но и прорезавшиеся постоянные зубы. Самый неблагоприятный прогноз развития заболевания, так как в кариозный процесс вовлекаются постоянные зубы с еще не созревшей эмалью.

• Постоянных зубов.

Развивается с момента формирования постоянного прикуса, когда в кариозный процесс вовлечено более 6 зубов.

По степени компенсации множественный кариес делят на виды.

• Компенсированный.

Характеризуется невысокой интенсивностью прироста новых очагов поражения, имеет хроническое течение.

• Субкомпенсированный.

Количество новых кариозных полостей увеличивается быстрее, чем при компенсированном виде, но не выходит за границы допустимых возрастных норм.

• Декомпенсированный цветущий.

Имеет высокую интенсивность прироста новых кариозных полостей. Они образуются в большом количестве за короткий промежуток времени (3-5 недель) и имеют клинику острого течения.

Показатель интенсивности прироста кариеса (КПУ) - постоянная величина, которая существенно отличается у пациентов различных возрастов. Под интенсивностью понимают количество новых кариозных поражений у пациента за год. Для каждого возрастного периода существует среднегрупповой  показатель допустимого прироста (интенсивности), который выступает ориентиром при определении характера течения кариозного процесса.

Классификация

Множественный кариес по характеру возникновения делится на:

• первичный - развивается впервые, поражаются интактные (здоровые) зубы;
• вторичный - когда кариозный процесс поражает ранее пломбированные зубы.

По длительности течения бывает:

• быстротекущий (декомпенсированная форма);
• среднетекущий (субкомпенсированная форма);
• медленотекущий (компенсированная форма).

По локализации  кариозного процесса в твердых тканях зуба множественный кариес может быть:

• эмали;
• дентина;
• цемента.

По степени распространения по отношению к пульпе дифференцируется как:

• начальный;
• поверхностный;
• средний;
• глубокий.

Осложнения

Галопирующий кариес является наиболее неблагоприятной формой течения заболевания, так как обширные очаги поражения быстро приводят к вовлечению в патологический процесс соседние, здоровые зубы.

При отсутствии своевременного лечения прогрессирующая деструкция твердых тканей приводит к хроническому реактивному воспалению пульпы - пульпиту.  В результате воспаления пульпы инфекция распространяется на периодонт (пространство между цементом корня зуба и альвеолярной костью, в которой расположен зуб) и вызывает его воспаление.

Если вовремя патологический процесс не устранить, инфекция может попасть на кости лицевого черепа и в мягкие ткани головы, вызывая такие опасные осложнения, как периостит, абсцесс и флегмону.

Диагностика

Множественный кариес диагностируется стоматологом при:

• опросе и сборе жалоб пациента;
• визуальном осмотре полости рта и инструментальном обследовании зубов;
• определении индекса кпу (количество пломбированных и удаленных зубов в полости рта пациента).

Среди дополнительных методов исследования специалисты проводят следующие.

• Метод витальной окраски.

Максимально информативен на стадии начального кариеса. В его основе лежит способность красителя проникать в пористые (разрушенные) слои эмали, которые не видны визуально.

• Трансиллюминацию.

Базируется на способности кариозной полости образовывать тень при просвечивании коронки потоком яркого света с противоположной стороны. Для проведения трансиллюминации стоматологи используют световой поток голубого спектра обычных фотополимеризационных ламп. Метод помогает обнаружить скрытые полости.

• УФО-скопию.

Метод, позволяющий использовать ультрафиолетовое облучение для диагностики начальных форм кариеса, а также определения вторичного в ранее пломбированных зубах. Основан на способности здоровой эмали к свечению под действием голубого света. При цветущем кариесе происходит гашение люминесценции. Проводится для определения активности кариозного процесса и его распространенности.

• Калориметрический тест.

Помогает определить высокую активность множественного кариеса, благодаря исследованию водородного показателя слюны.

• Тест на определение вязких свойств слюны.

И метод оценки скорости слюноотделения, которая проводится после жевательной пробы с парафином. Основан на значительном снижении скорости слюноотделения при заболевании (в норме - 1 мл/мин).

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза множественный кариес дифференцируют с:

• клиновидным дефектом;
• гипоплазией эмали;
• флюорозом.

При клиновидном дефекте в пришеечной области фронтальных поверхностей определяются участки-поражения правильной, характерной клиновидной формы, устремленные к пульпе, с блестящей, гладкой поверхностью.

Гипоплазия эмали проявляется в детском возрасте, обычно протекает бессимптомно и сопровождается появлением меловидных пятен с блестящей поверхностью и четкими краями на постоянных или молочных зубах. Характерна симметричность поражения. При множественном кариесе патологические очаги располагаются несимметрично, имеют матовую поверхность и нечеткие границы.

Флюороз характеризуется эндемичностью - поражаются группы людей, живущие на территории, где в воде большое содержание фтора. При флюорозе на зубах появляются пятна с блестящей поверхностью, симметричность для них не характерна, поражаются постоянные зубы. Очаги поражения при флюорозе и гипоплазии эмали не подвергаются окрашиванию, в то время как кариозные полости окрашиваются красителями.

Этапы лечения множественного кариеса 

Лечение включает следующие этапы:

• обучение индивидуальной гигиене полости рта и чистке зубов;
• профессиональную гигиену полости рта;
• антисептическую и медикаментозную обработку кариозной полости;
• восполнение анатомической формы зуба, восстановление его функции и эстетики;
• профилактику рецидивов заболевания (диета и витаминотерапия).

Обезболивание проводится при остром течении, средней и глубокой локализации, а также обширной площади  разрушений твердых тканей зуба.

Процедуры реминерализующей терапии осуществляют на ранних стадиях развития кариеса. Обязательным к проведению является контроль уровня гигиены полости рта пациента. Процедуры профессионального отбеливания эмали зубов при множественном кариесе противопоказаны.

Общая терапия

Общая терапия включает:

• антибактериальную и противомикробную терапию;
• реминерализующую терапию - курсовый прием лекарственных препаратов, которые содержат  элементы, необходимые для уплотнения твердых тканей зубов (кальций, фтор, фосфор) и нанесение защитного состава на эмаль;
• кариесстатическую диету - сбалансированное по минеральному составу питание, богатое необходимыми для защиты зубов микроэлементами (животного и растительного происхождения). Рекомендуется рацион с преобладанием грубоволокнистой клетчатки и минимальным употреблением сахаров (допустимое количество сахара - 30 грамм в сутки);
• противовоспалительную терапию (при остром характере течения болезни);
• укрепление иммунитета - прогулки на свежем воздухе, лечение хронических заболеваний, плавание и другие виды физической активности в стадии ремиссии заболевания.

Местная терапия

Включает профессиональную гигиену полости рта, реминерализующую терапию при поверхностных поражениях, а также препаровку и пломбирование, если поражение затрагивает дентин и цемент.

Процедуры реминерализующей терапии проводятся комплексно, стоматологом - в условиях кабинета, пациентом - в домашних условиях. Курс реминерализующей терапии в условиях стоматологического кабинета предполагает нанесение на  поврежденные кариесом зубы фторсодержащих лекарственных средств (лаки, гели, растворы). Для ускорения транспорта реминерализующих средств в твердые ткани зуба возможно применение физиотерапевтических методик.

Пломбирование кариозных полостей при множественном кариесе может быть временным или постоянным.

Установку временных пломб проводят в первое посещение пациента, когда безопасное пломбирование невозможно без предварительного уплотнения дна кариозной полости (профилактика развития осложнений - пульпита). Для уплотнения твердых тканей зуба в кариозном очаге используют специальные, готовые к применению лекарственные средства, которые покрываются временными пломбировочными материалами сроком  на 7-14 дней. Во второе посещение пациента временную пломбу снимают и производят ее замену на постоянный пломбировочный материал.

В случаях острого течения кариозного процесса, а также при значительном разрушении твердых тканей зуба, лекарственные средства вносятся в полость в составе комбинированной прокладки под постоянную пломбу.  

При глубоком кариозном поражении и осложнении множественного кариеса пульпитом, показано проведение:

• удаление пульпы зуба;
• медикаментозной и инструментальной обработки корневых каналов;
• герметизации корневых каналов.

Лечение генерализованного кариеса у детей

При генерализованном кариесе с легким течением, когда количество поражений твердых тканей зубов в полости рта ребенка составляет от 1/4 до 1/3 от их общего количества, а клиника поражений ограничивается начальными стадиями развития, план лечения включает комплексную реминерализующую терапию и профессиональную гигиену полости рта.

Лечение генерализованного  кариеса у детей среднего и тяжелого течения включает следующие этапы:

• обезболивание (местные инъекционные и аппликационные методики, медикаментозный сон);
• очистку кариозной полости (инвазивным и не инвазивными методом);
• антисептическую и медикаментозную обработку кариозной полости;
• восстановление анатомической формы и функции пораженных зубов;
• комплексную реминерализующую терапию;
• диету с достаточный содержанием в рационе свежих овощей, клетчатки и несладких фруктов.

Особенностью оказания стоматологической помощи детям при генерализованном кариесе является возможность проведения безболезненного неинвазивного лечения (без механической препаровки полости) с использованием методики Icon.

Инновационная методика Icon основана на использовании прогрессивных многокомпонентных стоматологических материалов. Их первый компонент растворяет поврежденные твердые ткани зубов. Следующий компонент выполняет герметичное заполнение очищенной кариозной полости для восстановления анатомической формы зубов. Неинвазивная методика Icon позволяет проводить лечение 5-6 пораженных зубов в одно посещение.

Еще одна особенность стоматологической помощи детям при генерализованном кариесе заключается в возможности его тотального лечения. Технология позволяет провести безболезненно лечение всех кариозных полостей в одно посещение, за несколько часов под медикаментозным сном. Лекарственные средства, используемые для погружения ребенка в состояние сна, нетоксичны и гипоаллергенны, поэтому безопасны для здоровья.

При системном разрушении анатомической формы молочных зубов ребенку проводят заместительное протезирование.

Прогноз

Прогноз развития множественного кариеса является благоприятным при соблюдении ряда условий.

• Раннем обращении к стоматологу, при появлении первых симптомов заболевания.
• Регулярном динамическом наблюдении у стоматолога и узкого специалиста по профилю основной патологии.
• Соблюдении пациентом всех профилактических рекомендаций.

При отсутствии лечения кариозный процесс стремительно прогрессирует, распространяясь на здоровые зубы и усугубляя степень разрушения пораженных системным кариесом зубов. За короткий срок это приводит к развитию осложненного течения, сначала частичной, а затем и полной потере зубов. В результате снижается эстетика улыбки, нарушаются функции речи, жевания.

Профилактика в домашних условиях

Домашняя профилактика множественного кариеса включает:

• тщательную гигиену полости рта - процедуры 3-х минутной гигиенической чистки зубов (утром после завтрака и вечером перед сном) с использованием лечебно-профилактических (кальцийсодержащих) паст и ополаскивателей;
• использование межзубных нитей для удаления остатков пищи после еды;
• полоскание полости рта после каждого приема пищи;
• карие-статическую диету - сбалансированный по микроэлементному составу пищевой рацион, богатый кальцийсодержащими продуктами животного (творог, сыр твердого помола, молоко и др.) и растительного происхождения (кунжут, миндаль, соя, шпинат и др.);
• профилактику “углеводного взрыва” в полости рта - ограничение приема быстрых углеводов (сладости, хлебобулочные и кондитерские изделия);
• борьбу с жевательной ленностью - употребление в пищу грубоволокнистой и жесткой пищи растительного происхождения (до 600 - 800 гр в сутки);
• пальцевой массаж десен и проекций на лице слюнных желез (область скулы ближе к козелку уха) - ежедневно 3-4 процедуры по 5-7 минут в свободное время;
• прием курсов витаминно-минеральных комплексов;
• процедуры реминерализующей терапии для домашнего пользования по назначению стоматолога.

Множественный кариес по МКБ - 10

В унифицированной классификации болезней МКБ 10 не имеет отдельного кода, поэтому диагностированные у пациента кариозные поражения  могут разниться и  иметь различный код - от К. 02.0 (кариес эмали) до К 02.9 ( зубов неуточненный). Исключение составляет разновидность множественного кариеса - одонтоклазия - системное поражение эмали в пришеечной области вестибулярной поверхности фронтальной группы зубов, соответствует коду К 02.4.

Часто задаваемые вопросы о множественном кариесе

Какие анализы надо сдавать при множественном кариесе?

Выбор лабораторных анализов зависит от причины, которая лежит в основе его развития. Врач может назначить:

• общий и биохимический анализ крови;
• анализ мочи (если в основе заболевания лежит нефропатия);
• гормональное зеркало - содержание уровня гормонов в крови (при подозрении на заболевания эндокринной системы);
• анализ крови на концентрацию микроэлементов (кальций, калий, фосфор, фтор);
• лабораторное исследование слюны (рН, вязкость, бактериальный посев).

Список литературы:

1. Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология / Боровский Е.В.  – М., 2002. –  672 с.
2. Боровский Е. В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование / Е.В. Боровский,  В.К. Леонтъев. – М.: ОАО «Стоматология», 2001. – 144 с.
3. Вайс С. Н. Состояние зубов и полости рта при заболеваниях органов  и различных состояниях организма / С.Н. Вайс,  Т.И. Анисимова // Казанский медицинский журнал. –2000. – № 5. – С. 28-30.
4. Дедыхов А.Р. Множественный кариес: особенности диагностики и тактики лечения /А.Р. Дедых, М.А. Кузин // Стоматолог. - 2017. - № 3. - С. 10 -14.
5. Клинико-методические рекомендации по ведению пациентов при множественном кариесе зубов /под. общ. ред. И.В. Чайковской. - Донецк:ДонНМУ, 2019. - 57 с.
6. Кравец Т. П. Кальций и фтор: какой из них более для зубов ценен / Т.П. Кравец  // Стоматолог. – 2004. – № 10. – С. 19-23.
7. Окушко С.П. Кариес: привентивная терапия / Окушко С.П.. – Донецк.: Изд –во ДМИ, 1993. - 79 с..
8. Розанов К.С. выбор метода лечения при лечении кариеса зубов у различных пациентов /К.С. Розанов // Стоматология. – 2006. – Т. 85, № 4. – C. 30-35 .
9. Поважный А.Г. Тотальное лечение цветущего кариеса у различных пациентов /А.Г. Поважный, Я.С. Розумова // Стоматология. –  2018. –  №  1. – С.30-33.
10. Флешер Г. М. Нежелательные эффекты, возникающие в полости рта при приеме лекарственных препаратов / Г.М. Флешер // Стоматолог. – 2005. – №  6. – С. 7 – 14.