Осложнённый кариес

Данный материал предназначен для информирования пациентов с диагностированным заболеванием. Не занимайтесь самолечением. При возникновении симптомов болезни обращайтесь к врачу.

Осложненный кариес сопровождается ночной болью, при накусывании и от изменения температуры (на холодное или горячее). Без лечения инфекция переходит на кость – развиваются периостит и остеомиелит. Осложненный кариес может привести к потере зубов.

Больно ли лечить осложнённый кариес?

Лечение осложненного кариеса направлено на устранение очага инфекции – воспаленного нерва при пульпите или патогенных бактерий при периодонтите. Оно сопровождается стоматологическими манипуляциями:

• препарированием (сверлением) зуба;
• удалением нерва;
• работой эндодонтическими инструментами в каналах;
• установкой матрицы, использованием нити для отодвигания десны.

При периодонтите происходит гибель нерва – зуб не чувствителен к стоматологическим манипуляциям. Лечение хронического периодонтита не требует обязательного обезболивания.

Стоматолог использует анестезию при лечении:

• всех форм пульпита – удаление нерва без предварительного наложения девитализирующей (обеспечивающей гибель пульпы) пасты невозможно;
• периодонтита (острого и обострения хронической формы) – препарирование тканей зуба резко болезненно, так как происходит раздражение связки зуба вибрацией от стоматологического наконечника.

После уточнения аллергологического статуса пациента (наличия аллергии на местные анестетики, лекарственные препараты) стоматолог осуществляет обезболивание зуба.

1. Обрабатывает место вкола гелем для аппликационной анестезии.
2. Делает вкол иглы в слизистую рядом с зубом (инфильтрационная анестезия) или в область прохождения нерва (проводниковая).
3. При необходимости анестетик выпускают в связку зуба или пульпу.

Использование анестетиков позволяет безболезненно провести лечение зуба. В зависимости от вида анестезии (инфильтрационная, проводниковая) обезболивание наступает от 2 до 10 минут и длится до 4 часов.

Причины

Основная причина появления осложненного кариеса – инфекционный фактор. Патогенные бактерии через кариозную полость по дентинным канальцам проникают к нерву зуба, вызывая его воспаление – пульпит. Гибель нерва сопровождается выходом микроорганизмов за верхушку зуба. В патологический процесс вовлекается связка зуба – развивается периодонтит.

Этиология пульпита включает в себя следующую классификацию.

1. Инфекционный фактор.
   
   Патогенные бактерии рода стрептококков, стафилококков и лактобактерий попадают к пульпе двумя путями:
   
   ● нисходящим – по дентинным канальцам при запущенном кариесе, дефектах пломбы (вторичный кариес), стираемости или трещинах в зубах;
   ● восходящим – через верхушку зуба при наличии пародонтальных карманов, гайморите (воспалении пазух носа при их близком расположении к зубам).
2. Травматический фактор.

К воспалительному процессу приводят травмы:

● механическая – обнажение пульпы при отломе коронки (часто передних зубов), стираемости зубов;
● физическая – перегрев пульпы при препарировании тканей без охлаждения водой;
● химическая – компоненты пломб, сильнодействующие антисептики [20].

Причины периодонтита имеют отличительные черты.

1. После гибели пульпы меняется микрофлора – преобладают бактероиды, фузобактерии, актиномицеты.
2. Травму связки зуба вызывают:
   
   ● однократное воздействие – удар, ушиб или вывих зуба;
   ● хроническая травма – завышенная пломба;
   ● обработка поверхности каналов зуба – выход эндодонтического инструмента или пломбировочного материала за пределы корня зуба.
3. Периодонт раздражают медикаментозные вещества:

● длительное воздействие мышьяковистой пасты;
● компоненты средств для антисептической обработки каналов (фенолы) [14].

Симптомы

Пульпит и периодонтит обладают отличительными симптомами. При остром пульпите пациент жалуется на боли длительностью от 10 минут:

• ночные;
• самопроизвольные;
• от раздражителей (преимущественно на холодное или горячее в зависимости от вида пульпита);
• распространяющиеся по ходу ветвей нерва (в ухо, висок).

При хроническом течении пульпита длительная боль появляется на раздражители (во время еды, на холодное). Зуб может не беспокоить [11].

Острый и обострение хронического периодонтита имеют следующую клинику:

• постоянные боли;
• боль во время еды (от надавливания на зуб);
• покраснение десны в области причинного зуба.

Хронический периодонтит часто протекает бессимптомно. Пациент отмечает:

• слабые болезненные ощущения в зубе;
• периодическое образование на десне свища (уплотнения с гнойным отделяемым) – его провоцирует снижение иммунитета (переохлаждение, перенесенные вирусные заболевания) [15].

Хронические формы осложненного кариеса опасны отсутствием клинических симптомов. Пациент может не подозревать о наличии воспалительного процесса в зубе. Для своевременного выявления и лечения осложненного кариеса нужно посещать стоматолога 1 раз в полгода.

Осложнения при лечении

Связаны с ошибками во время диагностики заболевания и его лечения.

1. Диагностика.
   
   Ошибка в постановке диагноза становится причиной выбора неправильного метода лечения. Перед началом лечения осложненного кариеса стоматолог проводит диагностические исследования (выяснение жалоб, осмотр полости рта, рентгенологический снимок).
2. Лечение.

Складывается из нескольких этапов: удаление пораженных тканей, обработка каналов, их пломбировка и постановка пломбы. Их выполнение может сопровождаться осложнениями:

● перфорация зуба (создание в нем отверстия, соединяющего корневой канал с окружающими тканями) – происходит во время поиска устьев корневых каналов;
● отлом эндодонтического инструмента – возможен при узких, искривленных каналах;
● травма зубной связки при выходе инструмента за пределы корня  – приводит к травматическому периодонтиту;
● химическое повреждение связки, отек окружающих зуб тканей – использование сильнодействующих препаратов, их выведение за верхушку зуба;
● гематома (кровоизлияние) – травма сосуда во время проведения анестезии;
● аллергическая реакция на анестетик [8].

Для профилактики осложнений во время лечения стоматолог должен придерживаться протоколов лечения:

• собрать у пациента анамнез (наличие аллергии на лекарства);
• соблюдать методику обработки зуба;
• использовать вспомогательную технику (апекслокатор для определения длины каналов, рентгенологическое исследование зуба).

Возможные осложнения после лечения

После лечения кариеса пациент может столкнуться со следующими проблемами:

• изменение цвета коронки зуба, возникновение на ней пятен – остатки пульпы окрашивают ткани зуба;
• выпадение пломбы – при сильном разрушении зуба показано протезирование вкладками, коронками.

Боль в зубе, сохраняющаяся более двух недель после лечения, свидетельствует о сохранении в нем воспалительного процесса. Причиной являются:

• неполное удаление нерва, пропуск каналов, их плохая обработка – в зубе остается патогенная микрофлора;
• выведение материала за верхушку зуба, отлом инструмента, неполная пломбировка каналов – могут привести к периодонтиту.

Пациенту необходимо обратиться к стоматологу. Последствия устраняются повторным эндодонтическим лечением, рациональным протезированием.

Диагностика

Складывается из опроса пациента, осмотра полости рта и дополнительных методов исследования.

1. Стоматолог уточняет анамнез (историю развития заболевания) и жалобы пациента (боли в зубе, покраснение десны).
2. С помощью стоматологических инструментов врач проводит осмотр:
   
   ● в причинном зубе выявляется глубокая полость;
   ● при пульпите ее зондирование может быть болезненно;
   ● при периодонтите перкуссия (постукивание по зубу) вызывает боль;
   ● на десне рядом с зубом обнаруживается свищ (при периодонтите).
3. Термическая и электроодонтодиагностика:
   
   ● реакция на холод свидетельствует о пульпите;
   ● при периодонтите зуб не реагирует на электрические импульсы.
4. Рентгенологическое исследование зуба:
   
   ● изучение каналов (расположения, количества, длины);
   ● состояния костной структуры вокруг зуба [17].

Методы лечения осложнённого кариеса

Зависят от диагноза (пульпит, периодонтит), возраста пациента, групповой принадлежности зуба (временный или постоянный), состояния окружающих зуб тканей. Осложненный кариес лечится эндодонтически: с прохождением корневых каналов, их пломбировкой и постановкой пломбы. По показаниям стоматолог проводит методы лечения, направленные на сохранение жизнеспособности нерва.

У взрослых

При начальных стадиях пульпита, вскрытии полости зуба во время лечения кариеса применяют методы сохранения пульпы.

• Внесение в полость зуба лечебной прокладки на основе кальция без удаления нерва. При отсутствии жалоб стоматолог через 1 месяц заменяет временную пломбу на постоянную.
• Частичное удаление нерва с наложением на устья каналов лечебного материала. Временную пломбу также через 1 месяц меняют на постоянную [10].

Необратимый пульпит (при распространенном поражении) и все виды периодонтита лечат с прохождением корневых каналов.

1. После постановки анестезии стоматолог удаляет пораженные кариесом ткани, обеспечивает доступ к каналам.
2. Корневые каналы обрабатываются эндодонтическими инструментами и промываются растворами антисептиков – для удаления нерва, патогенной микрофлоры и подготовки каналов к пломбированию.
3. Каналы просушивают и пломбируют – качество пломбировки контролируется с помощью рентгенологического снимка.
4. Устанавливается постоянная пломба, она шлифуется и полируется.
5. Стоматолог дает пациенту рекомендации:

● не употреблять красящую еду и напитки (ягоды, крепкий кофе, чай) в течение 3 дней;
● постпломбировочные боли при накусывании проходят в срок до 2 недель – в случае их сохранения или усиления необходимо обратиться в стоматологию [9].

Эндодонтическое лечение осложненного кариеса может занимать до 14 дней (в зависимости от состояния зуба, при потребности в протезировании). Сроки и этапы лечения определяются стоматологом для каждого пациента индивидуально.

У детей

Методы лечения осложненного кариеса у детей имеют свои особенности.

1. Несформированные зубы без пульпы прекращают свой рост:
   
   ● лечение направлено на сохранение жизнеспособности нерва;
   ● при его гибели каналы зуба заполняют специальными материалами (на основе кальция), стимулирующими рост корня.
2. Каналы молочных зубов заполняют материалом, рассасывающимся вместе с зубами в период их физиологической смены.
3. При периодонтите молочного зуба решается вопрос об его удалении – воспалительный процесс может повлиять на зачаток постоянного зуба [7].

Список литературы:

1. Алимова М.Я., Боровский Е.В., Макеева И.М., Бондаренко И.В. Анализ классификационных систем раздела «Кариес и его осложнения» // Эндодонтия today. –  2008. – №2. – С. 49-54.
2. Бир Р. Эндодонтология / Р. Бир, М. Бауманн, С. Ким. Пер. с англ. Под общ. ред. проф. Т.Ф. Виноградовой. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 368 с.
3. Бойкова С.П., Зайратьянц О.В. Клинико-морфологическая характеристика и  классификация кариеса и его осложнений  (пульпит, периодонтит, радикулярная  киста) в соответствии с требованиями Международной классификации стоматологических  болезней // Эндодонтия today. – 2008. – №1. – С. 3-11.
4. Выбор тактики лечения кариеса зубов и его осложнений у детей раннего возраста / Киселев Г.Ф., Попова О.И., Кирейчук В.П., Салтыкова Е.Н., Карпова Н.С. // Медицина в Кузбассе. – 2005. – С. 40-43.
5. Галанова Т.А., Цепов Л.М., Николаев А.И. Алгоритм лечения хронического апикального периодонтита // Эндодонтия today. 2009. – № 3. – С. 74-78
6. Горячев Н. А. Консервативная эндодонтия: Практ. руководство. – Казань: Медицина, 2002. – 140 с.
7. Детская терапевтическая стоматология: нац. рук. / Под ред. В.К. Леонтьева, Л.П. Кисельникова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 896 с.
8. Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М. Эндодонтическое лечение периодонтитов: Учебное пособие. – СПб.: «Нормед-издат», 2000. – 88 с.
9. Клинические рекомендации (Протоколы лечения) при диагнозе болезни периапикальных тканей /  Кузьмина Э.М., Максимовский Ю.М., Малый А.Ю., Эктова А.И., Волков А.Г. –  Московский Государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ.
10. Клинические рекомендации (Протоколы лечения) при диагнозе болезни пульпы зуба /  Янушевич О.О., Кузьмина Э.М., Максимовский Ю.М., Малый А.Ю., Волков А.Г., Эктова А.И.) –  Московский Государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ.
11. Лукиных Л.М., Шестопалова Л.В. Пульпит (клиника, диагностика, лечение) // Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2004. – 88 с.
12. Мамедова Л.А. Кариес зубов и его осложнения. М.etc: Мед.книга. – 2002. – 184 с.
13. Мамедова Л.А., Олесова В.Н. Современные технологии эндодонтического лечения. – М.: «Медицинская книга» Н. Новгород: НГМА. – 2002. – 56 с
14. Николаев  А.И., Цепов  Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. СПб., 2010.
15. Периодонтит: клиника, диагностика, лечение. Учеб. пособие / В.А. Кожокеева, К.Б. Куттубаева, С.М. Эрге-шов и др. Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. – 102 с.
16. Петрикас Арнольд Жанович Пульпэктомия. Учебное пособие для стоматологов и студентов. – 2-е изд. – М.: АльфаПресс, 2006 – 300 с.: ил.
17. Терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Макашовского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 912 с. – (Серия «Национальные руководства»).
18. Терапевтическая стоматология. / Под ред. проф. Е.В. Боровского, проф. Ю.М. Максимовского. – М.: Медицина, 2001. – с. 132-187.
19. Тронстал Л. Клиническая эндодонтия. Пер. с англ.; Под ред. проф. Т.Ф. Виноградовой. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 288 с.
20. Царинский М.М. Терапевтическая стоматология: учебник для студентов стоматологических факультетов, врачей-студентов и практических врачей / М.М. Царинский. Ростов н/Д: Феникс, 2008 – 508 с.: ил. – (Медицина).