Перелом нижней челюсти

Данный материал предназначен для информирования пациентов с диагностированным заболеванием. Не занимайтесь самолечением. При возникновении симптомов болезни обращайтесь к врачу.

Клиника перелома нижней челюсти характеризуется острой болью в месте повреждения, отеком в области челюсти и лица, ограничением жевания, глотания и речи [18]. Несвоевременная терапия приводит к ограничению функций нижней челюсти, присоединению микробной инфекции с развитием гнойного воспаления кости челюсти и окружающих мягких тканей (абсцесс, флегмона) [12].

Какой врач лечит перелом нижней челюсти?

Лечением переломов нижней челюсти занимаются стоматологи-хирурги и терапевты, челюстно-лицевые хирурги, ортопеды. Терапия переломов направлена на устранение боли, репозицию (соединение) и фиксацию отломков кости для восстановления анатомической целостности и функций нижней челюсти [1,20].

Клинические проявления

Повреждение нижней челюсти часто сочетается с другими травмами челюстно-лицевой области и опорно-двигательного аппарата, ушибами и сотрясениями  внутренних органов и структур головного мозга [4,6].  В таких случаях пациент находится без сознания и не может указывать на жалобы. При этом ориентируются на внешние признаки повреждения, к которым относят:

• отек мягких тканей;
• кровотечение;
• асимметрию лица;
• нарушение прикуса;
• выступание или западание нижней челюсти;
• кожные кровоподтеки;
• западение языка;
• ухудшение функций глотания, дыхания через рот.

Перелом челюсти с сохранением сознания сопровождается затруднением функций речи и жевания, нарушением глотания слюны [3,17]. Пациент предъявляет жалобы на постоянную, выраженную  боль, которая усиливается при попытке движения челюсти или надавливании на прилегающие к месту повреждения мягкие ткани. При ранении слизистой оболочки отмечается кровотечение изо рта, сгустки крови [1,9]. О повреждении нервов свидетельствует снижение болевой и тактильной чувствительности, онемение.

Патогенез

Выделяют следующие механизмы образования переломов нижней челюсти.

• Травматические.

Развиваются при повреждении фактором, который по силе или интенсивности воздействия превышает упругие и прочностные свойства кости. Линия перелома возникает в месте ее пониженной плотности, что является “благоприятным” условием для развития перелома [14,19].

Причиной может быть удар в область нижней челюсти, падение с высоты, компрессия (сдавление) челюсти, ее сотрясение, огнестрельное ранение. Воздействие механического фактора приводит к нарушению целостности кости и ее перелому [7].

  Травматическим повреждениям в большей степени подвержен подбородок, углы нижней челюсти и  суставные отростки (мыщелковый, венечный).

• Патологические.

Возникают при снижении плотности костной ткани, нарушении обмена кальция и фосфора, повышенной активности остеокластов (клеток, разрушающих костную ткань), снижении количества остеобластов (стволовые клетки, образующие костную ткань) [10].

Патологический перелом развивается при отсутствии раздражающего фактора или незначительном ударе в нижнюю треть лица[3].

Среди причин данного вида переломов нижней челюсти выделяют:

• злокачественные новообразования костей, метастазы;
• эндокринные заболевания (щитовидной и паращитовидных желез, сахарный диабет);
• гиповитаминозы;
• нехватку кальция;
• период беременности и лактации;
• период полового созревания;
• климакс.

Симптомы

Клиническая картина перелома нижней челюсти характеризуется сильным болевым синдромом, асимметрией лица, нарушением дыхания, западением языка, отеком окружающих тканей и ограничением движения челюсти. Симптомы делят на:

• внешние (объективные) - проявления, которые видны невооруженным взглядом;
• субъективные  - ощущения, возникающие у пациента на фоне травмы [5,14].

Объективные

При переломе нижней челюсти наблюдаются следующие объективные симптомы:

• отечность мягких тканей;
• выступание подбородка;
• кровоподтеки и синяки;
• раны на слизистой полости рта и кожи;
• изменение внешнего вида и ассиметрия лица;
• кровотечение изо рта (при сочетании с черепно-мозговой травмой и переломом позвоночника - из носа и ушей);
• изменение формы и рельефа кости челюсти;
• травматическое повреждение зубов (вывихи и переломы);
• ступенчатость зубов;
• неправильное соединение челюстей с образованием щели;
• хруст (крепитация) при движении челюсти;
• контрактура рта (ограниченное открытие).

Субъективные

К симптомам повреждения нижней челюсти относят:

• припухлость лица;
• затруднение откусывания, жевания пищи;
• затуманенность сознания, слабость;
• боль в нижней челюсти, которая усиливается при разговоре  и жевании;
• ограничение движения нижней челюсти и затруднение открытия рта;
• онемение кожи подбородка и нижней губы из-за повреждения нижнелуночкового нерва;
• кровотечение.

Классификация

По причине развития перелом нижней челюсти бывает:

• травматическим;
• патологическим.

С учетом действия причинного фактора перелом нижней челюсти  дифференцируют как:

• прямой;
• отраженный.

По наличию повреждения мягких тканей:

• открытый;
• закрытый.

По типу смещения отломков кости перелом бывает линейный (без смещения), со смещением и оскольчатый (образуется несколько отломков кости, расположенных под разными углами друг к другу) [1,6.19].

В зависимости от места травматического повреждения выделяют две группы переломов:

• перелом тела челюсти;
• перелом ветви.

По сложности травмы нижней челюсти перелом может быть:

• простым;
• комбинированным.

По распространению на челюсти:

• односторонним;
• двухсторонним.

Виды переломов челюсти

Переломы нижней челюсти делят на открытые и закрытые. Первые возникают при повреждении кожных покровов и слизистой полости рта. Они представляют опасность, так как участок слизистой с нарушенной целостностью является “входными воротами” для патогенных микробов, что провоцирует инфицирование раны и развитие гнойных осложнений [3,6].

Открытые переломы чаще возникают на теле нижней челюсти. В этом случае дополнительным травмирующим фактором является наличие зубов и их альвеол, которые при травме разрывают покрывающие их ткани[19]. 

Закрытые переломы челюсти характеризуется отсутствием разрывов слизистой и кожи. Чаще встречаются в области ветвей челюсти и и ее углов, в этом месте имеется защита - большое количество мышечной ткани[2,15].

По месту возникновения различают два вида переломов нижней челюсти.

• Перелом тела.

В большинстве случаев сочетается с разрывом слизистой оболочки и кровотечением из-за смещения отломков кости. По локализации линии разлома переломы тела челюсти разделяют на:

• ментальные (на уровне центральных резцов);
• боковые  (на уровне моляров);
• ангулярные (на уровне угла челюсти).

• Перелом ветви челюсти.

Затрагивает различные участки ветви челюсти и двух ее отростков (венечный, мыщелковый). По отношению линии разлома кости к центральной оси ветви челюсти различают продольный и поперечный переломы. Редко сопровождается разрывом кожи и слизистой, поэтому чаще является закрытой травмой[20].

Стадии развития

Течение перелом нижней челюсти проходит в три стадии.

• Острая (первая).

  Стадия острой травмы длится несколько суток (3-4 дня). Для клиники острого периода характерно распространение отека мягких тканей, нарастание боли в месте повреждения и резкое ограничение движений нижней челюсти. Пациент жалуется на недомогание, слабость, возможна потеря сознания, озноб, потливость, повышенную температуру тела, затруднение дыхания, позывы рвоты[5,13].

На данном  этапе наблюдается быстрое нарастание клинической симптоматики и высокая опасность появления гнойных осложнений (абсцесса, флегмоны) [7].

• Подострая (вторая).

Длится 10 - 15 дней. Для клиники подострой стадии перелома характерно утолщение кости в месте повреждения, образование свищевых ходов, что связано с секвестрацией (отделением от здоровой кости) пострадавших и отмерших участков костной ткани [16]. 

• Хроническая (третья).

Перелом нижней челюсти переходит в стадию хронического течения по прошествии 20 дней. Для нее характерно утолщение кости, неправильное заживление с образованием ложного сустава и нарушение прикуса [7,11].

Осложнения

Отсутствие своевременной неотложной помощи и правильной терапии перелома нижней челюсти приводит к осложнениям, среди которых:

• выпадение зубов;
• воспаление и обездвиженность височно-нижнечелюстного сустава;
• отставание в росте и деформацию челюсти;
• неправильный прикус;
• воспаление мягких тканей лица (флегмона, абсцесс);
• гнойное расплавление кости (остеомиелит).

Чтобы этого избежать, при подозрении на перелом нижней челюсти, рекомендуется самостоятельно не трогать место повреждения и не ставить на место костные отломки, а вызвать скорую помощь или обратиться в челюстно-лицевую хирургию [5,9,10].

Диагностика

К основным методам диагностики перелома нижней челюсти относят:

• внешний осмотр челюстно-лицевой области (оценивают целостность и окраску кожи, наличие отека мягкий тканей, выраженность асимметрии лица);
• опрос пациента, сбор жалоб и анамнеза заболевания (определение времени и механизма получения травмы);
• пальпация (прощупывание) челюсти для определения ее конфигурации, наличия костной ступеньки, степени подвижности костных фрагментов, хруста;
• осмотр полости рта для оценки целостности, состояния слизистой и зубов в челюстных дугах, определения степени нарушения соотношения челюстей и смещения костных отломков.

Среди дополнительных диагностических мероприятий используют:

• ортопантомограмму;
• компьютерную томографию (КТ);
• рентгенологическое исследование;
• магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Дифференциальная диагностика

При подозрении на перелом нижней челюсти, проводят дифференциальную диагностику с вывихом височно-нижнечелюстного сустава, а также между переломом и ушибом кости [8,10].

Перелом и ушиб кости приводят к отеку мягких тканей лица и кровоподтекам [7]. Однако, при ушибе челюсти отсутствует нарушение смыкания челюстей и крепитация (хруст). Перелом нижней челюсти, наоборот, сопровождается изменением прикуса, линии соединения челюстей и появлением хруста, который обусловлен смещением отломков кости [11,20]. При ушибе нет признака “костной ступеньки”, который присутствует при переломе и определяется пальпаторно. Для подтверждения диагноза проводят дополнительное обследование при помощи рентгенодиагностики, КТ и МРТ[9,20].

Вывих височно-нижнечелюстного сустава и перелом нижней челюсти сопровождаются невозможностью выдвижения подбородка вперед. Отличительным признаком является положение зубного ряда и подбородка - при вывихе они смещаются вперед, а переломе - кзади. Поставить диагноз можно после результатов рентгенограммы, при вывихе головка височно-нижнечелюстного находится не в своем “привычном” месте[1,8].

Клиническое обследование

Клиническое обследование пациента при переломе нижней челюсти включает следующие методы.

• Внешний (физикальный) осмотр.

Проводится для определения целостности и отечности мягких тканей, выявления гематом, асимметрии лица [2].

• Пальпацию (прощупывание).

Позволяет установить конфигурации нижней челюсти, выявления ступенчатости кости (западаний, неровностей), плотности отека,  исключения подкожных образований (эмфизема, инфильтрат, гематома), определения степени подвижности фрагментов челюсти в месте перелома [11,18].

• Инструментальное обследование полости рта.

Дает возможность выявить повреждения слизистой оболочки и кости альвеолярного отростка нижней челюсти, вывих височно-нижнечелюстного сустава, соотношение и переломы зубов верхней и нижней челюстей[15].

Простая рентгенография

Используют для визуализации костей черепа и лица в прямой и боковой проекциях. Снимок в прямой проекции позволяет выявить сочетанные переломы челюсти с повреждением черепа. По результатам боковых снимков определяют:

• количество переломов, вид и локализацию;
• размер щели между отломками челюсти и наличие смещений между ними;
• наличие/отсутствие зубов в линии перелома.

При подозрении на ментальный (по центральной линии челюсти) и перелом мыщелкового отростка ветви нижней челюсти делают прицельный рентгеновский снимок[3].

Ортопантомография

Ортопантомография является разновидность рентгенодиагностики и дает возможность получения обзорного, кругового (панорамного) снимка челюстей высокого разрешения.  Метод позволяет детально оценить состояние челюстей и зубов, гайморовых пазух, синусов [19].    

Компьютерная томография (КТ)

Метод используется для выявления кровоподтеков, патологии суставов, связок, носовых пазух и костей, повреждения сосудисто-нервного пучка. При компьютерной томографии проводят не менее 16-ти срезов исследуемой области, что позволяет детально рассмотреть любые изменения и отклонения от нормы [1,18].

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Самым информативным и современным методом исследования при диагностике переломов челюстей является метод магнитно-резонансной томографии [17]. Дает возможность оценить, сопряженные с переломом, повреждения мягких тканей, связок, хрящей и капсул височно-нижнечелюстного суставов (ВНЧС). При помощи МРТ можно определить наличие выпота ВНЧС и его воспаление [5,20].

Лечение переломов нижней челюсти

Терапия переломов нижней челюсти направлена на:

• репозицию (сопоставление) и фиксацию (иммобилизацию) отломков челюсти;
• обеспечение благоприятных условий для своевременного и полноценного заживления поврежденных участков  кости челюсти в месте перелома (медикаментозная и физиотерапия, режим отдыха, соблюдение принципов гигиены полости рта);
• профилактику ранних и отсроченных осложнений.

Первая помощь

При подозрении на перелом нижнюю челюсть необходимо зафиксировать с помощью пращевидной повязки, удалить изо рта инородные тела, устранить западение языка и приложить холодный компресс к месту повреждения. Запрещается самостоятельно вправлять и смещать кость и её отломки. Сразу или параллельно данным мероприятиям вызвать скорую помощь [18].

Фиксирующая повязка

При транспортировке пострадавшему проводится иммобилизация (обездвиживание) нижней челюсти с помощью пращевидной повязки. Она накладывается после сопоставления прикуса и прижатия поврежденной нижней челюсти с верхней [5]. Пращевидная повязка накладывается в область подбородка, обхватывая область затылка, делается перекрест, затем один конец крепят в области лба, а второй - на темени[17].

Если у пострадавшего отсутствует сознание, такая фиксация недопустима, так как сжатие и фиксация челюстей могут привести к удушению рвотными массами.

 Медикаментозное лечение

Использование медикаментозных средств является обязательным на всех этапах оказания помощи больным с переломом нижней челюсти [1,5,20].  В схему терапии входят следующие лекарственные средства:

• антибактериальные;
• десенсибилизирующее (противоаллергические);
• противоотечные;
• противовоспалительные;
• витаминно-минеральные комплексы;
• препараты для стимуляции, обеспечения и поддержания синтеза (образования) новой костной ткани.

Консервативное лечение

Среди консервативных методов лечения используются иммобилизационные методики шинирования челюстей по С.С.Тигерштедту.

Для шинирования челюстей используют несколько конструкций шин по методике автора - гладкая шина-скоба, шина с изгибами - распорками, двухчелюстная шина с межчелюстной тягой [8,19].

Шина Тигерштедта с межчелюстной тягой является индивидуальной конструкцией с зацепными петлями, которая изготавливается из алюминиевой проволоки. Аналогичный механизм иммобилизации травмированной челюсти предусмотрен в действии шины Васильева, которая  является стандартной конструкцией из нержавеющей проволоки [4].

Консервативные методы лечения переломов нижней челюсти эффективны при линейных и угловых повреждениях, когда отсутствует смещение фрагментов кости[9].

Хирургическое лечение

Лечение переломов нижней челюсти оперативным путем является предпочтительным методом, так как при этом костные отломки прочно и неподвижно фиксированы, что снижает риск образования ложного сустава [13].

Показаниями к проведению хирургического лечения перелома нижней челюсти являются:

• оскольчатый перелом с большим количеством отломков кости;
• высокая степень смещения фрагментов кости в линии перелома;
• нарушение целостности кожи;
• ангулярные и мыщелковые переломы с вывихом/подвывихом ВНЧС.

Среди хирургических методик используют методы открытого и закрытого сопоставления отломков. К первым относят наложение костного шва и накостных металлических пластин. Закрытый метод предполагает внутрикостное шинирование перелома. Для выполнения операции используют наружный (через кожу) и внутриротовой (через слизистую оболочки) доступ [16].

Костный шов

Фиксации отломков нижней челюсти в месте перелома с использованием костного шва предполагает введение проволоки (из титана, нержавеющей стали) или синтетической нити через отверстия сделанные в костных  фрагментах в месте перелома [1,7]. Применение костного шва показано в острой фазе перелома (свежий перелом), когда нет явно выраженного смещения отломков. Оперативный доступ к месту перелома - открытый, с двух сторон челюсти.

Накостные металлические пластины

В сравнении с костным швом, наложение накостных пластин в месте перелома является менее травматичной методикой, так как оперативный доступ осуществляется  с одной (боковой) стороны челюсти [5]. При этом металлические пластины через отверстия с помощью винтов вкручиваются в кость.

Метод снижает риск развития послеоперационных осложнений и обеспечивает лучшую фиксацию челюсти в месте действия динамических сил [2,9].

Закрытое сопоставление отломков

Метод иммобилизации травмированной нижней челюсти без оперативного доступа именуется как закрытое сопоставление отломков. Проводится с помощью установки аппаратов внешней фиксации, спиц и стержней. После установки фиксирующей конструкции проводят рентгеновский снимок для определения сопоставления отломков кости [1].

При этом на коже делают небольшие разрезы или проколы, что снижает риск присоединения инфекции и ускоряет сроки выздоровления. Недостатком метода является наличие внешней конструкции и вынужденное положение при этом [10].

Прогноз

Наиболее благоприятный прогноз течения перелома нижней челюсти при своевременной и комплексной терапии. Консервативное лечение показано при травматических переломах нижней челюсти в остром периоде. Множественные, сочетанные, оскольчатые переломы лечат хирургическим путем [16].

Перелом нижней челюсти по МКБ-10  

По МКБ10 заболевание входит в класс S00–Т98, который включает травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин.

Относится к блоку S00 – S09.Травмы головы. Где классифицируется как подкласс S02 - Перелом черепа и лицевых костей

Имеет код  S02.6 Перелом нижней челюсти, куда входит разделение по месту возникновения перелома - от S02.60 - Перелом альвеолярного отростка, до S02.66 - Перелом угла.

Часто задаваемые вопросы о нижнечелюстных переломах

Всегда ли шинируют челюсть при переломе?

Наложение шин является обязательным этапом лечения перелома нижней челюсти, так как дает возможность прочно зафиксировать челюсть в правильном положении, развититься полноценной костной мозоли и предотвратить смещение костных отломков [1,14].

Может ли перелом челюсти зажить без шинирования?   

Без шинирования полноценное и правильное заживление кости невозможно, Это связано с тем, что нижняя челюсть активно участвует в актах жевания и речи, совершая движения в горизонтальной и вертикальной плоскостях при помощи мощной жевательной мускулатуры. В отсутствии жесткой иммобилизации (фиксации) челюсти воздействие мышц приводит к смещению отломков кости челюсти, неправильному заживлению и формированию ложного сустава [9,20].

Почему стягивает зубы на месте перелома челюсти?

 Чувство стягивания зубов на месте перелома челюсти может быть связано с естественным процессом заживления, образованием новой костной ткани в месте перелома (костной мозоли) [17]. Если чувство стягивания сопровождается противоестественным смещение зубов,это свидетельствует о смещении фрагментов кости в месте перелома.

Сколько срастается перелом челюсти?

Образование первичной костной мозоли происходит на третьей недели лечения. Окончательно костная мозоль формируется в течение трех месяцев, срок полного заживления зависит от характера перелома, места возникновения и наличия сопутствующих осложнений[4]. Переломы, возникшие на фоне основной патологии (климакса, нехватки минералов, злокачественных новообразований) заживают более длительно и склонны к частым рецидивам.

Может ли не болеть челюсть после перелома?

При правильной репозиции фрагментов кости и полноценном восстановлении функции нижней челюсти болевые ощущения не возникают. Их появление является поводом для обращения к специалисту [8]. 

Может ли челюсть срастись неправильно?

В большинстве случаев (до 90 % переломов) в месте перелома кость срастается правильно. Редко происходит смещение отломков челюсти и неправильное сращение кости. Это возможно при неправильной тактике лечения, слабой фиксации челюстей и несоблюдении рекомендаций врача.

Список литературы:

1. Афанасьев В.В. Запись и ведение истории болезни: Практическое руководство /Афанасьев В.В, Барер Г.М., Ибрагимов Т.И. — М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. — 320 с.
2. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно- челюстно- лицевой области, 3е издание - М.; Медицинская ЛИТЕРАТУРА. 1999. - 456с.
3. Бобылев Н.Г., Тарасова Ф.И., Бобылев А.Г. Модифицированный способ остеосинтеза по Донскому при переломах угла нижней челюсти // Дальневосточный медицинский журнал. — 2007. — №1. — С. 86-88.
4. Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология / Боровский Е.В.  – М., 2002. –  672 с.
5. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология / Учебник для ВУЗов /Е.В. Боровский. — М., 2011.
6. Дунаевский В.А. Хирургическая стоматология /В.А. Дунаевский. - М.: Медицина, 1979. - 473 с.
7. Гаджиева Д.Н., Дежа Д.Е., Новгородский С.В., Проходная В.А., Фан Г.С. Опыт лечения больных с переломами нижней челюсти // Новые технологии в стоматологии. — Ростов-на-дону, 2006.
8. Ефимов Ю.В. Переломы нижней челюсти и их осложнения: Автореф. дис. канд. мед. Наук. — М., 2004. — 28 с.
9. КлассИнформ - все коды общероссийских классификаторов: МКБ - 10. - [Электроный ресурс]. - Режим доступа.
10. Клиническая и практическая стоматология. Справочник / Пер. с нем. Отт Р.В. – М.: МЕД пресс – информ, 2010. – 640 с.
11. 2668 клинических симптомов и синдромов. – изд. перерераб. и доп. Лазовскис И.Р. – М.: Фобос, 2009. – 295 с.
12. Козлов П.Ю. Ретроспективный анализ переломов нижней челюсти в области мыщелкового отростка нижней челюсти по данным отделения челюстно-лицевой хирургии ГНОКБ // Материалы VII Российской (итоговой) научно-практической конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Авиценна-2016». — Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2016. — T. 2. — С. 266-268.
13. Козлов П.Ю. Опыт лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти // Медицина и образование в Сибири. — 2016.
14. Кононенко Ю.Г. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. — М.: Книга плюс, 2004.
15. Коряченко Л.В. Перелом нижней челюсти: метод.рекомендации. - Полтава: НПСА,  2018. - 45 с.
16. Маградзе Г.Н. и др. Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти, их характеристика и лечение // Институт стоматологии. — 2013. — № 4 (61). — С. 46-49.
17. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. Терапевтическая стоматология. — М.: Гэотар-Медиа, 2012. — 322 с.
18. Новгородский В.Е., Фан Г.С., Кононенко В.И., Проходная В.А. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти в условиях челюстно-лицевого стационара // Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии. — Ростов-на-Дону, 2005. — С.129-131.
19. Робустова Т.Г. Сравнительная оценка травмы лицевого скелета за 1985-1989 гг. и 1995-1998 гг. // Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. — М., 2000. — С. 337-338.
20. Сташевский Д.С. Перелом нижней челюсти:клиника, лечение, прогноз. - М.: Медкнига, 2017. - 103 с.