Периимплантит

Данный материал предназначен для информирования пациентов с диагностированным заболеванием. Не занимайтесь самолечением. При возникновении симптомов болезни обращайтесь к врачу.

Заболевание протекает с существенным нарушением стоматологического здоровья и требует безотлагательного лечения. В запущенных случаях выполняют извлечение установленного имплантата с возможной реимплантацией в отсроченной перспективе.

Какой врач лечит периимплантит?

В случае возникновения проблем с установленным имплантатом, следует обратиться за помощью к врачу, который проводил имплантацию, т.е. к хирургу-имплантологу.

Клинические проявления

Периимплантит клинически проявляется [1, 3]:

• припухлостью, покраснением и кровоточивостью десны вокруг имплантата;
• болью в десне и кости вокруг имплантата при надавливании на него;
• формированием десневых карманов и свищевых ходов в области выхода имплантата;
• гноетечением из-под десны в области имплантата;
• образованием костных карманов в непосредственной близости к имплантату.

Наблюдаются изменения на рентгенограмме – разрежение кости вокруг имплантата, уменьшение вертикальных и/или горизонтальных размеров челюсти в области имплантата, вплоть до обнажения его тела и появления подвижности [5].

Важно и то, что костная ткань вокруг имплантата постепенно замещается грануляционной, а затем рубцовой тканью, которая неспособна надежно удерживать имплантат.

Перечисленные признаки могут появиться как на ранних сроках после проведенной имплантации (в пределах 2 – 3 месяцев), так и в отдаленный период, спустя месяцы и годы после успешно проведенной операции. В первом случае, как правило, причина кроется во врачебных ошибках, во втором – виновником является сам пациент [2].

Патогенез

Основная суть заболевания состоит в воздействии инфекционного фактора и воспалении костной ткани вокруг имплантата. В результате происходит рассасывание (резорбция) кости и образование в ней грануляционной ткани. Это молодой вид соединительной ткани, который в дальнейшем превращается в рубцовую ткань. Она не может полноценно удерживать в кости имплантат, он становится подвижным и поэтому выпадает [1, 3, 6].

Не последнюю роль играет и состояние иммунитета. Чем хуже сопротивляемость организма, тем активнее становится ротовая микрофлора и тем выше вероятность ее проникновения вдоль тела имплантата. Более того, под воздействием инфекции происходит разрушение мягкотканных и костных структур в периимплантационной зоне, что в дальнейшем чревато отторжением титанового корня.

Если воспалительный процесс имеет ограниченный характер и не переходит за пределы мягких тканей (т.е. нет вовлечения костных структур челюсти), патология называется периимплантатный мукозит. Это воспаление десны в области имплантата, вызванное болезнетворной микробной флорой полости рта. Как правило, заболевание вызывается недостаточно качественным уходом за зубами и обильным отложением налета на расположенных рядом с имплантатом зубах [4, 17].

Микрофлора при хроническом периимплантите

Периимплантит в подавляющем количестве случаев вызывается патогенной микрофлорой, которая активно развивается вследствие недостаточного ухода за полостью рта и обильным скоплением налета, особенно на зубах, близко расположенных к имплантату и на самом имплантате [4, 10, 17].

При наличии периимплантита бактериологическое исследование микрофлоры полости рта обычно выявляет болезнетворные микроорганизмы (особенно палочковидные формы и спирохеты), характерные для пародонтита – воспалительного заболевания десен. Именно эти бактерии ответственны за инфицирование мягких тканей и костных структур и как следствие развитие периимплантатного воспаления [9, 25].

Признаки отторжения зубных имплантов

Заподозрить отторжение установленного имплантата можно по следующим признакам [11, 15]:

• боль при надавливании на имплантат;
• покраснение, отечность и кровоточивость периимплантатной десны;
• формирование десневых карманов в области имплантата и выделение гноя из-под десны;
• возможно повышение температуры тела до 38°С;
• появление подвижности (или выпадение) имплантата.

Как правило, при осмотре полости рта определяется большое количество мягкого налета. Он может быть как на собственных зубах пациента, так и на имплантате и ортопедической конструкции, установленной после оперативного вмешательства [13].

Причины

Причин, по которым развивается периимплантит, достаточно много. На долю врачебных недочетов приходится не более 1 – 2% случаев, в основном же периимплантит развивается по вине пациента [1, 9]. В первом случае осложнения возникают уже на ранних сроках (в течение 2 – 3 недель или месяцев) после проведенной имплантации, во втором – в более отдаленный период.

Периимплантит по вине врача возникает по следующим причинам [7, 12]:

• нарушение правил асептики и антисептики;
• неправильное позиционирование имплантата в кости челюсти;
• нарушение техники препарирования костных тканей при подготовке их к введению имплантата;
• недостаточная глубина костного ложа (размеры имплантата больше, чем глубина ложа);
• неправильное наложение швов на послеоперационную рану и дефицит кератинизированной десны вокруг имплантата;
• слишком сильное вкручивание имплантата в кость, что ведет к ее разрушению и неспособности удерживать титановый корень;
• несоблюдение показаний и противопоказаний к имплантации;
• нарушения при изготовлении или установке ортопедических конструкций, что ведет к перегрузке имплантата и воспалению периимплантатных тканей;
• проблемы с окклюзией зубных рядов (например, бруксизм, патологический прикус).

Причины периимплантита, возникшие по вине пациента [8]:

• низкая гигиена полости рта, скопление обильного зубного налета;
• игнорирование визитов к стоматологу для профилактического осмотра зубов и зубных протезов (коронок, мостов, съемных конструкций), опирающихся на имплант;
• отсутствие регулярного профессионального ухода за зубами и деснами;
• отсутствие адекватного лечения воспалительных и дистрофических процессов в деснах (гингивит, пародонтит, пародонтоз).

Помимо этого, периимплантит часто развивается у курильщиков, у тех, кто проходит лечение от депрессии (поэтому в период приживления имплантатов рекомендуется прекратить прием антидепрессантов), у страдающих сахарным диабетом и иммунными заболеваниями, при которых снижены защитные силы организма и репаративные (восстановительные) способности тканей [3, 7].

Общие факторы развития периимплантита

Практически каждый четвертый человек с периимплантитом страдает воспалительными заболеваниями десен и в частности пародонтитом. Бактериальная флора, характерная для этого заболевания, легко переходит на импланты и проникает вглубь челюсти, вызывая периимплантит [5].

Кроме того, среди общих факторов значительную роль играют проблемы с иммунитетом, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, болезни крови и патология соединительной ткани [5, 18].

Существенно снижают местный (внутриротовой) и общий иммунный статус курение, злоупотребление алкоголем, а также частые стрессы и прием антидепрессантов и препаратов, препятствующих разрушению костной ткани (используются при лечении остеопороза и некоторых видов онкопатологии) [17].

Местные факторы развития периимплантита

Главенствующую роль при развитии периимплантита играет микробный фактор. Если пациент плохо заботится о своих зубах и имеет обильный налет, на имплантате быстро образуется бактериальная пленка, содержащая в большом количестве стрептококки и стафилококки – основные возбудители воспалительных заболеваний десен [6]. Микрофлора постепенно колонизирует тело имплантата, вызывая воспалительную реакцию в подлежащих тканях. Этому также способствует микрошероховатость поверхности имплантатов некоторых производителей и использование врачом неоригинальных («неродных») элементов супраструктуры, т.е. абатмента и формирователя десны – тех частей, которые навинчиваются поверх головки имплантата. Если между супраструктурой и имплантатом имеется зазор, создаются благоприятные условиях для скопления налета, а значит, и патогенных микроорганизмов [16, 23].

Еще одной местной причиной, способной вызвать периимплантит, является недостаточное очищение имплантата от фиксационного материала. Если коронка крепится к абатменту с помощью цемента и врач не достаточно хорошо удалил его остатки, может развиться периимплантит [19]. При этом причина довольно легко определяется при рентгенодиагностике. После удаления лишнего фиксационного материала, периимплантит, как правило, быстро проходит.

Несоблюдение хирургического протокола

Если врач не соблюдает правила формирования костного ложа, в которое затем вкручивается имплантат, возможно развитие различных проблем. В частности, размозжения костных тканей вследствие приложения к ним чрезмерных усилий [11], формирования недостаточно глубокого ложа, что ведет к неполному погружению тела имплантата и созданию благоприятных условий для проникновения бактерий [16].

Ошибки при протезировании

В ситуациях, когда протезная конструкция опирается на имплантаты, очень важно правильно распределить жевательную нагрузку. В противном случае происходит расшатывание титанового корня, травмирование периимплантатных тканей и развитие периимплантита. В результате вероятность утраты имплантата возрастает в разы [25].

Кроме того, при неправильном распределении нагрузки возможна другая проблема – появление подвижности имплантата и его перелом. Причина обычно кроется в появлении новых окклюзионных контактов (смыкание зубов происходит по-иному) и как следствие на имплантат, покрытый коронкой, оказывается значительное давление, которое он может не выдержать и ломается [14, 21].

Факторы, связанные с пациентом

Подавляющее количество случаев развития периимплантита связаны с неправильным уходом за собственными зубами, имплантатами и ортопедическими конструкциями, которые на них опираются. Если человек недобросовестно чистит зубы на них остается мягкий налет, что ведет к активному размножению болезнетворных микроорганизмов, способных проникнуть вдоль тела имплантата вглубь кости, т.е. к периимплантиту [20, 29].

Не менее важную роль играет регулярное посещение стоматолога с целью выполнения профгигиены с обязательной очисткой имплантата. Для этого используется специальный, безопасный для титанового корня наконечник, который не повреждает поверхность изделия и при этом качественно очищает его от мягкого налета и бактерий.

Риски отторжения имплантов в послеоперационный период

Риск отторжения имплантата в послеоперационный период выше у людей, принимающих антидепрессанты, курящих или имеющих эндокринные патологии. Это связано со снижением иммунитета и способностью костных тканей к восстановлению [13]. В результате процессы остеоинтеграции (прорастания имплантата костной тканью) и стабилизации имплантата замедляются или вовсе прекращаются, и титановый корень не приживается.

Но больше всего риск отторжения имплантата возникает при низкой гигиене полости рта и развитии воспалительных процессов в полости рта (пародонтит), т.е. при ситуациях, когда во рту присутствует большое количество патогенных микроорганизмов [1, 3, 8].

Симптомы

Перед тем, как начнется собственно периимплантит, в области проведенной имплантации регистрируется мукозит – воспаление мягких периимплантатных тканей без вовлечения костных структур челюсти. Соответственно, при мукозите потери костной ткани не происходит. Однако без лечения он легко переходит в периимплантит, поэтому большинство врачей рассматривают мукозит как предшественника периимплантита [9, 15].

Симптомы периимплантита достаточно характерны, поэтому заподозрить проблему несложно. Наиболее типичными проявлениями заболевания являются [7]:

• дискомфорт и болезненность в области проведенной операции;
• покраснение и припухлость десны в области имплантата;
• появление гноетечения из-под десны;
• подвижность имплантата.

При появлении этих симптомов необходимо безотлагательно посетить врача, выполнившего имплантацию. Обычно для подтверждения диагноза проводится осмотр полости рта и рентгенография.

Виды периимплантита

В зависимости от сроков появления воспалительного процесса в кости, различают ранний и поздний периимплантит.

Ранний периимплантит возникает обычно через несколько недель или месяцев и сопровождается отсутствием приживления имплантата.

Поздний периимплантит, проявляется после завершения остеоинтеграции, т.е. после стабилизации титанового корня в кости челюсти, спустя 5 – 6 месяцев или даже 2 – 3 года после имплантации [12].

Классификация

В зависимости от того, насколько глубоко и обширно развилось воспаление и следующее за ним рассасывание кости, периимплантит делят на несколько степеней [12, 16].

• 1 степень – легкая.

Характеризуется относительно небольшим (до 25%) уменьшением вертикальной высоты кости челюсти и незначительным обнажением тела имплантата. Также определяется неглубокий карман в области имплантата и кровоточивость десны при касании ее зондом.

• 2 степень – средняя.

Протекает с потерей кости до 50%, глубина кармана прогрессирует, десна воспалена и легко кровоточит при касании к ней инструмента, появляется гноетечение.

• 3 степень – тяжелая.

Сопровождается глубокими костными карманами, выраженным воспалением десны, болезненностью и гноетечением. Появляется значительная убыль кости в вертикальном направлении (более 50%), что вызывает заметное обнажение тела имплантата и его подвижность.

Также учитывается клиническое течение заболевания. Периимплантит может быть острым и вялотекущим, или хроническим, с периодами ремиссии (исчезновения симптоматики). Чем более остро протекает процесс, тем реже и короче периоды ремиссии, вплоть до полного их исчезновения.

Осложнения

Основными осложнениями, которые могут возникнуть при периимплантите, являются [4, 17]:

• появление подвижности имплантата и его выпадение;
• существенная убыль кости челюсти в области имплантата;
• перелом головки имплантата.

Эти патологические состояния взаимосвязаны и зачастую являются звеньями одной цепи – вначале появляется подвижность имплантата, которая возникает вследствие разрежения кости и ее постепенной убыли. Также возможен перелом головки имплантата из-за неадекватных нагрузок на титановый корень или нарушения окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, т.е. состояния, когда зубы смыкаются неправильно и поэтому на них приходится чрезмерная нагрузка.

Утрата имплантата

По мере рассасывания и убыли кости наступает момент, когда имплантат перестает плотно удерживаться в челюсти. В результате он становится подвижным и со временем выпадает. Иногда благодаря проводимому лечению удается стабилизировать имплантат, но, к сожалению, это удается не всегда. Либо же возможен другой вариант, когда воспаление периимплантатных тканей доставляет сильные болевые ощущения, поэтому врач вынужден удалять имплантат [9, 15, 26].

Перелом имплантата

После имплантации всегда проводится ортопедическое лечение, в процессе которого изготавливается и фиксируется зубная конструкция – коронка, мост или съемный протез. Если этот этап был выполнен с погрешностями, жевательная нагрузка на зубы распределяется неправильно, в результате чего появляются зоны с повышенным давлением. Для имплантата это может оказаться небезопасным и чреватым расшатыванием или переломом его головки [24]. Аналогичная ситуация развивается и при наличии у пациента бруксизма (чрезмерного сжатия челюстей) или патологического прикуса, который также сопровождается образованием зон с повышенной нагрузкой [27].

Утрата костной ткани

При длительном существовании периимплантита и без должного лечения неизбежно происходит убыль костной ткани вплоть до такого состояния, когда тело имплантата выглядывает из челюсти более чем на 50%. Чем дольше существует воспаление, тем больше костная ткань челюсти замещается несостоятельной грануляционной тканью и тем хуже держится имплантат. Со временем это приведет к выпадению титанового корня и необходимости реимплантации [26].

Диагностика

При постановке диагноза врач опирается на жалобы пациента, данные визуального осмотра и диагностические исследования. В частности, в диагностических целях назначается прицельная рентгенография, ортопантомография или КТ челюсти. Причем компьютерная томография является наиболее предпочтительной, т.к. позволяет увидеть мельчайшие изменения твердых тканей челюсти, определить стадию периимплантита и степень разрушения кости [9].

Помимо этого могут быть назначены лабораторные исследования [9, 13]:

• микроскопия бактериального налета с поверхности имплантата;
• бакпосев микрофлоры ротовой полости;
• ПЦР (полимеразная цепная реакция).

Эти методы исследования позволяют точно идентифицировать микробную флору и определить конкретных возбудителей, против которых в дальнейшем будут назначаться лекарственные препараты.

Дифференциальная диагностика

Периимплантит приходится дифференцировать с периимплантатным мукозитом. Это воспаление мягких тканей вокруг имплантата, которое не затрагивает кость челюсти. И в том, и в другом случае, осложнением может стать отторжение имплантата, однако мукозит легко поддается лечению и в отличие от периимплантита не требует хирургического вмешательства [3, 19].

Лечение периимплантита

Лечение периимплантита делится на консервативное и хирургическое. В случае если медикаментозное лечение в сочетании с другими консервативными мерами не дало результата, переходят к оперативным методам. Они подразумевают извлечение имплантата, удаление грануляционной ткани и заполнение дефекта костной тканью синтетического или природного происхождения [18, 26]. После восстановления нормальной структуры кости выполняют реимплантацию, т.е. повторную операцию имплантации.

Также обязательной является процедура очищения полости рта и поверхности имплантата от микробного налета [11]. Для этого проводится профгигиена и отдельно выполняется чистка имплантата с помощью специального наконечника.

Направленная костная регенерация

Основная цель направленной костной регенерации – создание условий для образования новой кости, т.е. наращивание объема челюсти в необходимом направлении. В качестве материала, стимулирующего разрастание новых клеток кости, чаще всего применяются собственные костные ткани (хотя иногда их заменяют синтетической костной стружкой и регенерирующими мембранами).

Костный материал «подсаживается» в челюсть после тщательного очищения имплантата от микробного налета, а костного ложа – от грануляционной и воспаленной ткани. Это имплантосберегающий метод, который используется для лечения периимплантита без удаления установленного имплантата [15, 25].

Удаление имплантата

К этой мере прибегают лишь в крайнем случае, когда консервативные мероприятия не принесли желаемого результата. При этом, удалив имплантат, врач очищает костное ложе от грануляционной ткани, заполняет его костным трансплантатом, создает условия для регенерации новой костной ткани и только после этого заново (если для этого нет противопоказаний) устанавливает имплантат [19]. Если и в этом случае пациент не будет обеспечивать надлежащий уход за зубами и имплантатом, то существует вероятность повторного развития периимплантита.

Обработка поверхности импланта

При развитии периимплантита обязательна профессиональная чистка зубов, имплантатов и ортопедических конструкций от мягкого налета. Чистка имплантата выполняется тефлоновым или пластиковым наконечником, адаптированным под подобные манипуляции. Кроме того, наддесневую поверхность титанового корня можно дополнительно очистить пескоструйным аппаратом Air Flow с применением порошков с низкой абразивностью (например, с глицином) [18].

При наличии глубоких периимплантатных карманов (более 5 мм) определенный эффект достигается от назначения Вектор-терапии [12]. Хорошие результаты наблюдаются после обработки тканей лазером, озоном или холодной плазмой [30].

Системная антибактериальная терапия

Антибактериальную терапию назначают с целью нормализации микрофлоры полости рта и устранения патогенных микроорганизмов, вызывающих воспаление тканей. Чтобы определить чувствительность флоры к антибиотикам, делают посев и только после этого подбирают наиболее эффективные препараты.

Помимо системных антибиотиков, назначаются полоскания рта антисептическими средствами [10, 14].

Хирургическое лечение (методика НТР)

Ввиду того, что при периимплантите всегда страдают мягкие ткани и образуются различные пародонтальные проблемы (особенно если периимплантит развился на фоне пародонтита), одним из вариантов лечения является НТР, или направленная тканевая регенерация. Эта методика хорошо себя зарекомендовала как при лечении изолированного пародонтита, так и для устранения периимплантита.

Для НТР требуется регенерирующая рассасывающаяся или нерассасывающаяся мембрана. Во время операции формируют откидной лоскут и обнажают имплантат. Титановый корень и окружающие его ткани очищают от налета и грануляций, после чего периимплантатную область обрабатывают антибактериальными средствами и накрывают регенерирующей мембраной. В конце операции лоскут возвращают на место и фиксируют к десне шовным материалом, который затем удаляют через 2 – 3 недели.

Учитывая, что НТР никогда не делают при наличии острого воспаления в тканях, перед проведением подобного хирургического лечения назначают на несколько дней антибактериальную терапию и обязательно выполняют гигиеническую чистку всей полости рта и имплантата в частности.

Полное восстановление мягких тканей и стабилизация происходит в течение 3 – 6 месяцев, после чего кость и титановый корень становятся единым целым, а ткани десны восстанавливаются настолько, что в них исчезают явления воспаления [18, 27].

Эстетическая хирургия при периимплантите

В ситуациях, когда на фоне периимплантита произошла убыль мягких тканей, наблюдается обнажение имплантата или же формирование «ворот» по которым в кость челюсти проникает инфекция. Чтобы исправить этот дефект, помимо направленной тканевой регенерации может потребоваться операция, направленная на восстановление эстетики десны.

В этом случае выполняют вмешательство, цель которого нормализовать размеры (ширину и объем) и конфигурацию десны, чтобы имплантат был надежно защищен от ротовой инфекции, а зубной протез естественно смотрелся в полости рта [16, 27]. Эстетическую хирургию выполняют не отдельно от других видов хирургического лечения, а в виде одного из этапов оперативного восстановления кости и мягких тканей.

Очищение от грануляций и воспаленных тканей

Очищение от грануляций и воспаленных тканей является обязательным условием для запуска восстановления кости. Без этого в глубине челюсти будут находиться микробы, которые поддерживают воспаление и способствуют разрушению кости.

Чтобы очистить от разросшихся грануляций под десной и в области периимплантатной кости, выполняют лоскутную операцию, при которой становится доступна вся зона, окружающая титановый корень. Измененные ткани в области костного кармана иссекают и выскабливают кюретками, затем проводят обработку антисептиками и воздействие на структуры челюсти методом НТР и НКР [18, 22].

Установка защитных мембран

В случаях, когда кости челюсти не хватает высоты или ширины, проводят ее наращивание. При этом используются рассасывающиеся и нерассасывающиеся защитные мембраны, цель которых ограничить кость от мягких тканей. В противном случае при регенерации кости возникнут деформации, негативно отражающиеся как на состоянии периимплантатных тканей, так и на внешнем виде десны.

Защитные мембраны устанавливают в ходе создания направленной тканевой (костной) регенерации. Если используются нерассасывающиеся мембраны, их через 5 – 6 месяцев извлекают. Рассасывающиеся мембраны полностью утилизируются тканями в течение 2 – 4 месяцев [17, 22].

Применение PRF-мембран из плазмы крови

В ходе выполнения направленной костной (тканевой) регенерации могут использоваться быстро рассасывающиеся мембраны из собственной крови пациента. Для этого применяется тромбоцитарная масса обогащенная фибрином, т.е. PRF. Такая масса получается при центрифугировании венозной крови пациента. При этом образуется три фракции крови, одна из которых – тромбоцитарный фибрин, представляет стоматологический интерес.

PRF-мембраны используются при пересадке костнопластического материала в область периимплантатных тканей для укрепления положения титанового корня в челюсти. Они содержат несколько факторов роста кости, поэтому эффективно помогают процессу костного созревания вокруг имплантата [15, 30].

Пластика десны

Пластика десны выполняется в тех случаях, когда имеется нарушение рельефа десны и межзубных сосочков, из-за чего зубной протез (или коронка) не может хорошо держаться. Также операция может потребоваться, если некоторая часть имплантата видна из-под десны и не закрывается ортопедической конструкцией. Таким образом, пластика позволяет увеличить десневую часть челюсти в зоне протезирования и улучшить эстетическую составляющую [16].

Как правило, для снижения травматизации пациента пластику десны сочетают с другими хирургическими операциями, направленными на лечение периимплантита и восстановление состояние костных и мягкотканных структур.

Коррекция ортопедической конструкции

После улучшения состояния и прекращения прогрессирования периимплантита может потребоваться коррекция ортопедической конструкции. Например, это может понадобиться в случае выявления неправильной окклюзии, обнаружения неравномерного распределения жевательной нагрузки, а также в случаях, когда произошла убыль альвеолярного отростка десны. В последнем случае возможно придется наращивать десневую часть протеза.

Если же имплантат пришлось удалить, а спустя время была произведена реимплантация, то ортопедическую конструкцию изготавливают заново. Аналогично поступают и в случаях, когда неправильно изготовленный протез стал причиной периимплантита [1, 4, 19].

Прогноз

Если лечение начато еще на стадии мукозита, прогноз благоприятный. Как правило, ограничиваются медикаментозной терапией, которая позволяет нормализовать состояние и сохранить имплантат.

В случаях, когда время было упущено, и развился периимплантит, может потребоваться проведение не только консервативного воздействия, но и хирургического вмешательства. При соблюдении пациентом рекомендаций по послеоперационной реабилитации и поддержании оральной гигиены на высоком уровне, периимплантит можно вылечить полностью [17]. Если же пациент не будет следить за состоянием зубов, существует высокая вероятность потери имплантата.

Профилактика в домашних условиях

Первое и самое главное условие, при котором удается избежать развития периимплантита, - качественная гигиена полости рта. Это значит, что человек, которому была проведена имплантация, должен тщательно следить за чистотой зубов, имплантатов и зубных протезов. Для этого необходимо [26]:

• регулярно (минимум дважды в день) чистить зубы;
• после каждой еды полоскать рот эликсирами с антибактериальным или противовоспалительным действием;
• пользоваться флоссами или межзубными ершиками;
• пользоваться специальными очищающими таблетками для съемных зубных протезов;
• раз в полгода посещать стоматолога для проведения профгигиены с обязательным очищением не только зубов, но и имплантатов.

Также немаловажно следить за стоматологическим и соматическим здоровьем. В первом случае необходимо своевременно лечить возникающие воспалительные заболевания десен (гингивит, пародонтит, как главный фактор для развития периимплантита). Во втором – контролировать состояние щитовидной и поджелудочной железы, избегать стрессов, минимизировать курение и употребление алкоголя.

Как избежать периимплантита?

Чтобы избежать осложнений после имплантации, необходимо ответственно отнестись к рекомендациям врача в отношении правил ухода за полостью рта. Если пациент будет старательно чистить зубы и своевременно удалять налет, вероятность развития периимплантита снижается.

Однако правильное поведение пациента после операции не всегда гарантирует отсутствие осложнений. Иногда причина кроется в другом. Например, в подборе не подходящей имплантационной системы, погрешностях при проведении самой операции или выборе подходящего места для имплантации.

Выбор правильной клиники и имплантолога

От того, в какой клинике и каким специалистом будет выполняться операция, зависит половина успеха. Выбирать нужно надежную, проверенную клинику, в которой соблюдаются правила асептики и антисептики, а врач пользуется только стерильными инструментами. Кроме того, имеет значение оснащенность клиники лечебно-диагностическим оборудованием и оригинальными устройствами, предназначенными для проведения имплантаций.

Немалую роль играет и уровень подготовки врача-имплантолога. Важно, чтобы он не только был теоретически подготовлен, но и имел практический опыт в проведении разных видов имплантаций. Также, врач должен понимать информацию, которую дает 3D-диагностика зубов (КЛКТ челюстей). Эта информация позволяет увидеть анатомические подробности кости челюсти в предполагаемой зоне операции, а также грамотно спланировать само оперативное вмешательство.

Выбор имплантов

Существует много имплантационных систем. Часть из них изготавливается неизвестными компаниями, которые либо недавно появились на стоматологическом рынке, либо выпускают продукцию низкого качества. Поэтому важно, чтобы врач пользовался известными марками имплантатов, применение которых дает предсказуемый результат. Хорошая репутация у изделий немецкого (XIVE, Impro), израильского (Alpha Bio, MIS), южнокорейского (AnyRidge, Implantium, Osstem), шведского (Astra Tech, Nobel Biocare) и швейцарского (ROOTT, Straumann) производства.

При этом обращают внимание на качество покрытия имплантатов: чем более шероховатая у них поверхность, тем больше на ней скапливается зубной налет и тем сильнее имплантат колонизируется патогенными микроорганизмами (прямая угроза периимплантита). Некоторые производители выпускают изделия с антибактериальным покрытием, что также способствует снижению вероятности отторжения имплантата.

Соблюдение норм гигиены полости рта

Соблюдение гигиены – это один из китов, на котором строятся мероприятия по предотвращению осложнений после имплантации. Врач обязательно рассказывает пациенту как часто, какой щеткой и зубной пастой и каким образом чистить зубы, имплантаты и ортопедические конструкции, чтобы на них не скапливался налет.

Для очищения имплантата врач может рекомендовать применение суперфлоссов или интердентальных ершиков [13], с помощью которых удобно очищать поверхность имплантата после еды. Дополнительно можно использовать ирригаторы, позволяющие струей жидкости (воды или антисептика) под напором промывать зубы и область вокруг головки имплантата от остатков пищи.

Постоянный контроль

После имплантации врач говорит пациенту, как часто следует совершать контрольные визиты в клинику для осмотра полости рта, выполнения рентгенографии участка челюсти, где расположен имплантат, и проведения профгигиены. Эти меры позволяют избежать осложнений, своевременно обнаружить воспалительные процессы в области периимплантатной десны или кости и назначить соответствующее лечение. Ранее начало терапии позволяет сохранить имплантат и избежать оперативного вмешательства.

Периимплантит по МКБ-10

Собственной кодировки периимплантит не имеет, он входит в группу воспалительных заболеваний челюстей и кодируется – K10.2.

Часто задаваемые вопросы о периимплантите

Какие ошибки врача приводят к периимплантиту?

Наиболее частыми врачебными ошибками, которые могут привести к периимплантиту, являются:

• несоблюдение условий стерильности во время операции;
• игнорирование противопоказаний к операции;
• использование некачественной имплантационной системы;
• неправильный выбор места имплантации;
• недостаточно качественное формирование костного ложа, в котором будет размещаться имплантат, или неправильное его расположение в кости;
• приложение слишком больших усилий при вкручивании имплантата в кость;
• неправильное наложение швов на область операционной раны;
• дефицит тканей десны, из-за чего имплантат недостаточно закрыт мягкими тканями;
• изготовление неподходящей ортопедической конструкции, которая вызывает действие сверхсильных нагрузок на имплантат и кость, что затрудняет его приживление или вызывает воспаление кости.

Каждая из этих причин может запустить воспаление в кости челюсти, что в дальнейшем приведет к отторжению имплантата. Однако в 9 случаях из 10 виновником развития периимплантита является не врач, а пациент, который не следует рекомендациям стоматолога и не соблюдает оральную гигиену.

Кто находится в группе риска и что зависит от пациента?

Даже если врач провел операцию идеально, и на его работу нет нареканий, периимплантит все же может развиться у пациентов, входящих в группу риска. В частности речь идет о людях, имеющих следующие проблемы:

• гингивит, пародонтит, пародонтоз;
• сахарный диабет;
• болезни щитовидной железы;
• остеопороз;
• склонность к образованию рубцовой ткани;
• онкопатология;
• иммунодефицит;
• болезни крови.

Также на процесс приживления имплантата влияет курение и злоупотребление алкоголем, прием антидепрессантов и некоторых препаратов, препятствующих разрушению костной ткани.

Возможна ли повторная имплантация, если имплант был удален?

Повторная операция, или реимплантация, возможна, однако не во всех случаях. Нужно понимать, что в то же самое место, где ранее стоял имплантат, установить новый титановый корень, скорее всего, не удастся. Потребуется костная пластика, направленная на заполнения пустот в челюсти и восстановление костной ткани.

Только после того, как кость полностью регенерирует, может рассматриваться вопрос о реимплантации. Врач изучает данные КЛКТ челюсти, и если находит подходящее место, в которое можно надежно установить имплантат, то назначается повторная операция. Перед ней обязательно проводится санация полости рта и лечение всей имеющейся хронической патологии.

Какие импланты ставить, чтобы избежать периимплантита?

Хороших и качественных имплантатов достаточно много. Но, как правило, клиники работают не со всеми имплантационными системами, а лишь с теми, которые наиболее соответствуют требованиям, предъявляемым к ним врачом-имплантологом. Важно также чтобы у пациента был выбор имплантационной системы исходя из ее цены.

Большинство стоматологий использует несколько видов имплантатов, которые различаются между собой ценой и некоторыми техническими характеристиками. Однако при опыте врача и его профессиональном подходе, соблюдении протокола операции и правильном отборе пациентов для того или иного вида имплантации вероятность периимплантита достаточно низкая. А если еще и пациент будет тщательно ухаживать за зубами и имплантами после операции, то риск осложнений вообще минимален.

Список литературы:

1. Технологии зубного протезирования на дентальных имплантатах: учебно-методическое пособие / С.А. Наумович [и др.] / Минск: БГМУ, 2011.
2. Периимплантит / Ренверт С., Джованьоли Ж.-Л. / Москва, Издательский Дом «Дентал Азбука», 2014.
3. Периимплантит – основное осложнение дентальной имплантации (обзор литературы) / А.В. Блинова, Р.А. Рюмшин, В.А. Румянцев / Верхневолжский медицинский журнал, 2018, Т. 17, вып. 1.
4. Современные методы диагностики постпротетических осложнений при дентальной имплантации / Д.В. Михальченко, Ю.А. Македонова, Х.Ю. Салямов / Вестник ВолгГМУ, Выпуск №2(74), 2020.
5. Лечение периимплантатного мукозита и периимплантита / Майкл Нортон / Журнал «Стоматолог-практик», №1, 2013.
6. Клинико-лабораторное обоснование выбора лечебно-профилактического комплекса при дентальной имплантации / В.А. Ткаченко / Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук, Симферополь, 2008.
7. Патогенез хронических воспалительных процессов в челюстно-лицевой области (периимплантита и пародонтита) и плоскоклеточного рака полости рта: сходство и различия (обзор литературы) / А.М. Аванесов, Ю.Г. Седов, М.Е. Балашова / Опухоли головы и шеи, Т. 9, №1, 2019.
8. Осложнения дентальной имплантации. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение и профилактика / А.А. Гударьян, И.С. Мащенко, С.В. Ширинкин / Lambert Academic Publishing, 2019.
9. Заболевания периимплантных тканей. Этиология. Патогенез / А.А. Глотова, Е. Н. Шастин / Интернет-издание «Dentalmagazine», 10 апреля 2019 г.
10. Периимплантит, причины возникновения и методы хирургического лечения / П.Н. Седых, Т.З. Маммаев, М.А. Александрова / Школа-конференция студентов и молодых ученых «Практическая биомеханика в стоматологии», посвященная Всемирному дню стоматологического здоровья (WOHD - 2018).
11. «Prevalence of implant loss and the influence of associated factors» / Koldsland O.C., Scheie A.A., Aass A.M. / 2009.
12. «Conventional and advanced implant treatment in the type II diabetic patient: surgical protocol and long-term clinical results» / Tawil G., Younan R., Azar P., Sleilati G. / 2008.
13. Влияние гигиенического состояния полости рта на эффективность лечения при использовании стоматологической̆ имплантации / C.B. Большаков / Диссертация на соискания ученой степени кандидата медицинских наук. М., 2003.
14. Особенности применения отечественных дентальных имплантатов / А.В. Лепилин, Н.Л. Ерокина, С.С. Савельева, А.Б. Агеев / Dental Forum, № 4 (63), 2016.
15. Периимплантит: этиология, диагностика и лечение / Шварц Ф., Бекер Ю. / Львов: Галдент, 2014.
16. Дентальные периимплантиты при минимальной тиреоидной недостаточности / М.В. Щербаков, В.П. Тлустенко / Диссертация на соискания ученой степени кандидата медицинских наук, Самара, 2006.
17. Lateral Bone Augmentation: Current evidence-based Protocols / Buser D. / Osteology Symposium Barselona, 2019.
18. A proposed classification for peri-implantitis / Froum S.J., Rosen P.S. / Int. J. Periodontics Restorative Dent, №32 (5), 2012.
19. Guided bone regeneration in the treatment of periimplantitis / Persson L.G., Ericsson I., Berglundh T., Lindhe J. / Clin Oral Implants Res, № 14 (3), 2003.
20. Метод проведения направленной костной регенерации с применением мембраны на основе титановой нити / В.А. Брутян / Журнал «Стоматология», № 3, 2018.
21. Разработка метода направленной костной регенерации челюстей с использованием аутологичных клеток (экспериментальное исследование) / В.А. Маркин, А.В. Люндуп, А.З. Хашукоев, А.Б. Кетов / Журнал «Dental Forum», № 3, 2018.
22. Метод направленной тканевой регенерации в пародонто-альвеолярной реконструкции / под ред. Л.Ю. Ореховой / М.: Литтерра, 2017.
23. Изготовление аутогенной мембраны на основе богатой тромбоцитами плазмы для целенаправленного использования факторов роста при проведении лечения с помощью стоматологических имплантатов / Гарг А., Гаргенезе Д., Пис Я. / The International Forum for Continuing Education. 2000; 11(6).
24. Регенеративные методы в имплантологии / Кури Ф., Ханзер Т., Кури Ч., Нойгебауэр Й. / М.: Издательский дом «Азбука», 2013.
25. Костная пластика в стоматологической имплантологии. Описание методик и их клиническое применение / Альфаро Ф.Э. / Пер. с англ. М.: Квинтэссенция (Азбука), 2010.
26. Периимплантит: этапы достижения консенсуса в диагностике и лечении / А.М. Соловьева / Журнал «Клиническая стоматология», №4, 2010.
27. Основные требования к проведению индивидуальной гигиены полости рта у лиц с дентальными имплантатами / М.О. Датдеева / Журнал «Пародонтология», № 2, 2010.
28. Руководство по дентальной имплантологии / Хобкек Джон А., Уотсон Роджер М., Сизн Ллойд Дж.Дж.; Пер. с англ.; Под общ.ред. М.З. Миргазизова / М.: МЕДпресс-информ, 2012.
29. Профилактика и лечение периимплантита с использованием отечественного средства на основе бактериофагов «Фагодент» / В.В. Никитин / Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2016.
30. Профилактика периимплантационного мукозита и периимплантита с применением препарата поперечно сшитой гиалуроновой кислоты и силиконсодержащего материала ГЭП-СИЛ / Р.В. Ушаков, В.Н. Царев, А.Р. Ушаков, Т.Г. Айвазов / Журнал «Российская стоматология», №8(1), 2015.