Кандидоз полости рта

Данный материал предназначен для информирования пациентов с диагностированным заболеванием. Не занимайтесь самолечением. При возникновении симптомов болезни обращайтесь к врачу.

Болезнь проявляется образованием белых, творожистых бляшек на слизистой оболочке полости рта. Причиной патологии у взрослых становится излишнее размножение грибка в результате снижения защитных сил организма и угнетения иммунной системы.

Диагностика заболевания направлена на обнаружение кандиды в соскобе со слизистой оболочки, а также выявления основного заболевания, которое послужило причиной избыточного роста грибка.

Причины

Грибок рода Candida в норме входит в состав микрофлоры полости рта. Однако при угнетении иммунитета размножается в избыточном количестве и вызывает такие заболевания, как кандидоз полости рта, пищевода, трахеи, кожи, половых и других органов (глаз, легких).

Колонизация возбудителя во рту у новорожденных и детей грудного возраста из-за недоразвития иммунитета быстро приводит к молочнице, в то время как у взрослых для этого должно быть влияние совокупности факторов:

• угнетение местного иммунитета;
• нарушение иммунологической резистентности, специфических и неспецифических защитных сил организма.

У взрослых

К причинам развития молочницы у взрослых относят:

• заболевания эндокринной системы - гипотиреоз, сахарный диабет, гипертиреоидизм, железодефицитные состояния;
• длительное лечение глюкокортикоидами, цитостатиками и антибиотиками;
• соматические заболевания в стадии декомпенсации - сердечная, почечная и печеночная недостаточность;
• ВИЧ-положительный статус;
• продолжительное пребывание в отделении интенсивной терапии;
• злокачественные новообразования;
• туберкулез и сифилис;
• кахексию;
• острые инфекционные заболевания (дифтерия, дизентерия);
• гиповитаминозы и авитаминозы;
• болезни желудочно-кишечного тракта;
• беременность;
• врожденные дефекты иммунитета (агаммаглобулинемия, гипогаммаглобулинемия);
• обширные ожоги;
• чрезмерное употребление быстрых углеводов и сахаросодержащих напитков;
• прием оральных контрацептивов;
• недостаточную гигиену зубных, съемных протезов;
• курение.

У детей

Кандидоз у детей возникает в результате:

• низкой активности и недоразвития иммунной системы;
• заражения через обсемененную пищу, игрушки и посуду;
• острых или хронических инфекций;
• болезней эндокринной или пищеварительной систем;
• приема антибиотиков, гормонов и иммуносупрессоров;
• неправильного питания с высоким содержанием сладкого и мучного.

У младенцев

Оральный кандидоз у младенцев развивается в результате заражения грибком рода Candida во время прохождения по родовым путям, кормления грудью или из бутылочки, а также во время медицинских манипуляций.

В связи с тем, что у новорожденных специфических антител против грибов рода Candida нет (они поступают с грудным молоком), попадание возбудителя в ротовую полость приводит к их быстрому размножению и внедрению в слизистую оболочку. При этом ребенок становится вялым и капризным, отказывается от приема пищи.

Симптомы

Клинически, в зависимости от локализации поражения, кандидоз может протекать в виде воспаления:

• языка - глоссита;
• уголков рта - ангулита;
• слизистой и красной каймы губ - хейлита.

Первыми симптомами болезни становится появление болезненности при приеме пищи, дискомфорта, жжения и сухости во рту. Затем на слизистой полости рта образовывается сначала покраснение, а затем творожистый налет белого цвета.

• Острая молочница.

Длится не более 2-х месяцев, хроническая - свыше 2-х месяцев. Наиболее распространенной формой является острый псевдомембранозный кандидоз. Клинически он характеризуется возникновением точечного налета на слизистой оболочке щек и языка (глоссит), после соскабливания налета под ним остается покраснение и отек слизистой.

• Острый атрофический кандидоз.

Сопровождается жалобами на боль при жевании, глотании и разговоре, сухость во рту, изменение вкуса. При этом определяется сухая, атрофичная слизистая, налет скапливается в складках и трудно поддается удалению.

• Хронический гиперпластический кандидоз.

Чаще всего возникает у курильщиков, возможно его озлокачествление. При этом наблюдается белый налет в виде бляшек,который расположен на гиперемированной слизистой. Больные жалуются на сухость и жжение во рту, изменение вкуса, боль при приеме пищи и разговоре.

• Хронический атрофический кандидоз.

Развивается при наличии протезных конструкций, которые давят и травмируют слизистую. Налет практически отсутствует, в ложе протеза наблюдается сухость, атрофия и болезненность.

Патогенез

В норме защиту против микотической (грибковой) инфекции обеспечивает клеточный иммунитет, а именно - деятельность Т-лимфоцитов и фагоцитов (нейтрофилы, макрофаги и моноциты). Фагоцитарные клетки распознают, поглощают и переваривают клетки грибка. При снижении иммунитета и воздействии предрасполагающих факторов, фагоциты захватывают, но не способны “переварить” грибок рода Candida - развивается незавершенный фагоцитоз.

Нарушение иммунного ответа приводит к адгезии (прикреплению) грибка к поверхности слизистой, на этом месте возникает местное воспаление. Затем Candida размножается и проникает в подслизистую оболочку и другие подлежащие ткани, нарушая их структуру. Из-за наличия специфических ферментов грибы рода Candida способны вызывать некроз тканей, что только усиливает их адгезивные свойства и ускоряет внедрение.

Грибы рода Candida отличаются своей патогенной активностью в зависимости от видовой принадлежности. Наиболее патогенным считается Candida аlbicans, который способен изменять свой фенотип (при ухудшении условий для его обитания переходит из дрожжевой в плесневую форму), рецепторы и антигены.

Хроническая кандидозная инфекция приводит к сенсибилизации (чувствительности) организма к антигену грибка и вызывает образование аутоантител, которые разрушают свои же клетки - клетки организма человека.

Виды кандидоза слизистой во рту

Кандидоз слизистой оболочки полости рта делят по течению на острый и хронический, которые делятся в зависимости от клинического течения на:

• острый псевдомембранозный;
• острый и хронический атрофический;
• хронический гиперпластический ротовой полости;
• хронический атрофический ротовой полости.

Острый псевдомембранозный и атрофический кандидоз длится не более 2-х месяцев. Если за это время выздоровление не наступает, развивается хроническое воспаление с периодическими ремиссиями и обострениями.

Острый псевдомембранозный кандидоз

Является наиболее распространенной формой болезни. В зависимости от степени тяжести выделяют формы.

• Легкую.

Жалобы на боль и жжение во рту при разговоре и пережевывании пищи, сухость слизистой ротовой полости, появление белого, трудноотделяемого, творожистого налета, при соскабливании которого остается гиперемированная слизистая.

• Среднетяжелую.

Увеличиваются региональные лимфатические узлы, появляется обширный налет в виде пленки. Он белесоватый, трудно снимается, его соскабливание сопровождается кровоточивостью слизистой, образованием эрозий.

• Тяжелую.

Повышение температуры тела до 38°, общее плохое самочувствие, слабость, головная боль. Налет плотный, спаян со слизистой, серого цвета. При его снятии образуются язвы, наблюдается региональный лимфаденит - увеличение местных лимфоузлов. Состояние приводит к генерализации процесса - захватыванию все новых здоровых участков слизистых оболочек.

Острый и хронический атрофический кандидоз

Развиваются самостоятельно или в результате псевдомембранозной формы болезни. Клинически сопровождается сухостью во рту, жжением и выраженной болью при приеме пищи, изменением вкуса, сглаженностью сосочков языка, появлением отпечатков зубов на языке. Одновременно развивается воспаление в области углов рта. Налет скапливается в складках языка и слизистой, трудно удаляется или может отсутствовать.

Хронический гиперпластический кандидоз ротовой полости

Хронический гиперпластический кандидоз ротовой полости в большинстве случаев возникает у курильщиков. К симптомам заболевания относят:

• сухость, шероховатость и жжение во рту;
• боль при приеме пищи;
• извращения вкуса;
• серый налет в виде папул, склонных к слиянию в бляшки;
• вязкость слюны;
• налет плохо поддается соскабливанию и расположен на гиперемированной слизистой.

Хронический атрофический кандидоз ротовой полости

Чаще всего хронический атрофический кандидоз развивается у людей с зубными протезами, поэтому его также называют стоматитом зубных протезов. В месте расположения протезов появляется боль, атрофия слизистой оболочки, сухость и покраснение. Налет в небольшом количестве или вовсе отсутствует.

Классификация

Кандидоз ротовой полости делят по течению на острый и хронический. В зависимости от клинической формы болезни классифицируют на:

• острый и хронический атрофический;
• острый псевдомембранозный;
• хронический гиперпластический кандидоз.

По локализации поражения выделяют:

• ангулярный хейлит - поражение уголков рта;
• глоссит - размножение грибка на языке;
• гингивит - поражение десен;
• стоматит - множественные поражение слизистой ротовой полости;
• палатинит - воспаление слизистой неба.

Также выделяют кандидоносительство - состояние, при котором обнаруживаются колонии грибка рода Candida, однако специфические симптомы отсутствуют. Кандидоносительство бывает:

• транзиторное - несколько дней;
• кратковременное - 3-4 недели;
• хроническое - более 3-х месяцев.

Перечисленные разновидности патологии относят к первичному кандидозу. Вторичный оральный развивается при системной патологии - хроническом гранулематозе, аплазии тимуса и синдроме Ди-Джорджа.

Язык при кандидозе полости рта

Поражение языка носит название кандидозный глоссит. При этом обнаруживается покраснение языка, белый или сероватый налет, сквозь который контурируются сосочки языка. Если развилась атрофическая форма болезни, слизистая оболочка сухая, белые наложения скапливаются в складках языка и трудно отделяются.

Осложнения

При отсутствии лечения острого кандидоза, заболевание переходит в хроническое течение. Наличие кандиды во рту может привести к распространению грибка в трахею, желудочно-кишечный тракт и на половые органы.

Воспаление слизистой пищевода кандидозной этиологии приводит к затруднению и болям при глотании пищи, появлению изжоги и отрыжки с неприятным запахом.

Кандидоз желудочно-кишечного тракта вызывает изменение микрофлоры кишечника - дисбактериоз, в результате нарушается нормальная консистенция стула, развиваются симптомы интоксикации (повышение температуры, тошнота, рвота).

Кандидоз половых органов чаще возникает у женщин, вызывает вульвовагинит. Приводит к хроническому воспалению и снижению местного иммунитета, что способствует присоединению бактериальной инфекции и повышает риск развития бесплодия.

Наиболее опасной формой болезни является кандидозный сепсис - проникновение грибка рода Candida в кровь. При этом поражаются все внутренние органы и центральная нервная система, развивается массивная интоксикация организма. Отсутствие лечение может привести к летальному исходу.

Диагностика

Для диагностики кандидоза ротовой полости врач-стоматолог проводит сбор жалоб и анамнеза, визуальный осмотр ротовой полости и видимых кожных покровов, а также соскоб из участков поражения. В некоторых случаях для постановки диагноза необходима консультация терапевта, дерматолога, инфекциониста, аллерголога и эндокринолога.

При подозрении на кандидоз желудочно-кишечного тракта назначают консультацию гастроэнтеролога и фиброгастродуоденоскопию.

Диагноз кандидозоносительства устанавливают при однократном обнаружении в соскобе слизистой 300 колоний в 1 мл материала. При этом проводят диагностику в динамике, увеличение количества колоний (более 500 КОЕ/мл) может свидетельствовать о развитии кандидоза.

Лабораторная диагностика

Среди лабораторных методов для постановки диагноза кандидоза ротовой полости используют:

• соскоб ручным методом - дает возможность обнаружить вегетирующие формы грибка (соскоб со слизистой, мазок-отпечаток, смывы);
• серологические исследования позволяют обнаружить антитела (IgG/IgA) - РСК, РПГА;
• молекулярный метод - ПЦР-тест соскоба;
• биохимический метод идентификации возбудителя (на основе ферментации углеводов);
• для выявления резистентных штаммов проводят тест на чувствительность к лекарственным препаратам;
• по показаниям назначают определение глюкозы в крови, анализ на антитела к ВИЧ, сифилису и гепатиту.

Перед проведением культурального исследования необходимо почистить зубы и за 3-4 дня до процедуры исключить прием противомикробных препаратов.

О наличии заболевания свидетельствует обнаружение почкующихся клеток и псевдомицелия в количестве более 500 КОЕ/мл. При хроническом атрофическом и гиперпластическом кандидозе возбудитель локализуется в глубоких слоях, поэтому при соскобе может обнаруживаться в небольших количествах. При этом для подтверждения диагноза используют гистологическое исследование - в пользу диагноза свидетельствует обнаружение бластоспор, гиф и псевдомицелий гриба.

Дифференциальный диагноз

Проводят с лейкоплакией, типичной формой красного плоского лишая, аллергическим стоматитом и хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом.

• Лейкоплакия.

На слизистой полости рта обнаруживают белые бляшки, которые не соскабливаются и расположены на неизмененной слизистой, кожные покровы не поражаются.

• Красный плоский лишай.

Проявляется образованием папул серого или белого цвета, которые сливаются в рисунок кружева, а также выраженным воспалением слизистой оболочки, может поражать кожу. Кандидоз сопровождается белым, творожистым налетом, который можно самостоятельно снять, слизистая отечна и гиперемирована.

• Аллергический стоматит.

К схожим симптомам относят отечность, сухость и гиперемию слизистой. Отличительной чертой является то, что симптомы аллергического воспаления появляются после контакта с аллергеном. Чтобы поставить окончательный диагноз проводят гистологическое исследование соскоба с участка поражения. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит проявляется образованием афт на слизистой рта, которые резко болезненны, чаще всего единичные, покрыты белым, фибринозным налетом, при удалении которого остается кровоточащая эрозия.

Лечение кандидоза полости рта

Проводится комплексно, с участием врачей разных специальностей:

• стоматолога;
• гастроэнтеролога;
• эндокринолога.

Терапия кандидоза направлена на устранение причины заболевания и повышение специфической и неспецифической реактивности (иммунного ответа) организма.

После лечения противогрибковыми препаратами, через 10-14 дней, проводят повторное культуральное исследование.

Отсутствие лечения кандидоза может привести к развитию инвазивных форм болезни, массивным некрозам тканей и присоединению бактериальной инфекции. При глубоких поражениях и тяжелом течении кандидоза проводят иммуномодулирующую терапию  и иммунизацию (вакцинацию и специфическую иммунотерапию).

Местное лечение при легкой первичной форме заболевания

При первичном кандидозе легкой степени тяжести проводят местную терапию в виде полосканий антисептическими, антимикотическими и обезболивающими препаратами. В некоторых случаях используют ферментные препараты – кератолитики, которые удаляют отмершие клетки слизистой и способствуют процессу регенерации.

Противогрибковые лекарства также используют в виде мазей, аэрозолей и гелей:  наносят локально на пораженные участки. Местные аппликации антисептиков и антимикотиков при кандидозе обеспечивают создание высоких концентраций препарата, предупреждают развитие устойчивых форм, ускоряют процессы эпителизации, стимулируют рост и созревание новых клеток слизистой оболочки.

Подбор препарата осуществляет врач-стоматолог с учетом формы и степени тяжести заболевания, при возможности – после результатов теста на чувствительность грибка к лекарственным препаратам. Неконтролируемое использование антисептических ополаскивателей для полости рта может привести к нарушению микрофлоры во рту и развитию устойчивых форм грибов рода Candida. 

Если имеются протезные конструкции, показана их тщательная гигиеническая обработка с погружением в антисептический раствор.

Длительность лечения кандидоза ротовой полости в среднем составляет 2 недели, а при неэффективности местного лечения может быть назначено дообследование и системная терапия. Фитотерапию и физиотерапевтические процедуры при молочнице проводят как вспомогательные процедуры, под контролем врача.

Всем пациентам при ремиссии орального кандидоза показана профессиональная гигиена ротовой полости, коррекция прикуса, удаление и протезирование разрушенных зубов, замена нерациональных протезных конструкций и лечение кариеса.

Системная терапия при умеренном и тяжелом оральном кандидозе

Показанием к проведению системной антимикотической терапии орального кандидоза является:

• наличие ВИЧ-положительного статуса;
• сахарный диабет в анамнезе;
• злокачественные новообразования различной локализации;
• многолетнее, рецидивирующее течение кандидоза;
• отсутствие улучшений после местной терапии;
• хронический гиперпластический или эрозивно-язвенный кандидоз.

Системное лечение осуществляется путем приема внутрь противогрибковых препаратов. Для снижения сенсибилизации организма и аллергии назначают антигистамины. На время лечения могут быть снижены дозы принимаемых глюкокортикоидов и цитостатиков, так как данные препараты снижают иммунную реактивность организма.

Общеукрепляющая терапия молочницы включает:

• витаминотерапию;
• диету;
• лечение сопутствующих хронических заболеваний эндокринной системы и желудочно-кишечного тракта;
• коррекцию инсулинотерапии при сахарном диабете.

Проводится лечение стоматологических патологий, поофессиональный уход за полостью рта.

О выздоровлении свидетельствует регресс симптомов, а также отсутствие роста грибов на повторном культуральном исследовании, которое проводят не ранее, чем через 10 дней после лечения.

Прогноз

Наиболее благоприятный прогноз при остром кандидозе ротовой полости легкой степени тяжести: при правильной тактике лечения можно избавиться от заболевания навсегда.

Ухудшает прогноз наличие глубокого дефицита иммунитета, в частности ВИЧ-инфицирование, эрозивно-язвенные поражения, а также тяжелое течение болезни и частые рецидивы.

Профилактика молочницы во рту в домашних условиях

Профилактические мероприятия молочницы во рту в домашних условиях включают:

• регулярную гигиену ротовой полости – чистка зубов, использование зубной нити и ирригатора для тщательной очистки зубного налета в труднодоступных местах;
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
• гигиеническую обработку протезных конструкций - не менее 2-х раз в день;
• закаливание, физические упражнения на свежем воздухе;
• уход за детскими игрушками и предметами обихода (при болезни у детей);
• регулярное обследование у стоматолога и профессиональная гигиена ротовой полости;
• профилактические полоскания полости рта антимикотическими препаратами и прием витаминно-минеральных комплексов по назначению врача;
• кормящим мамам рекомендуется следить за гигиеной груди, своевременно лечить трещины и повреждения сосков.

Диета

 Диета при оральном кандидозе исключает прием:

• кофеина;
• жирного мяса;
• сладостей;
• мучных изделий, содержащих глютен;
• кисломолочных продуктов;
• алкоголя и пива;
• орехов и сухофруктов;
• майонезного соуса, кетчупа и уксуса;
• фаст-фуда и копченостей;
• газированных напитков.

Разрешается при молочнице употреблять:

• яйца;
• семгу и скумбрию;
• цитрусовые, кислые яблоки;
• овощи, приготовленные на пару;
• зелень;
• свежевыжатые соки;
• бездрожжевой хлеб, хлеб из муки грубого помола, галеты и хлебцы;
• смузи из ягод;
• каши (гречневая, бурый рис).

Кандидоз во рту по МКБ-10

Кандидоз во рту соответствует коду по МКБ В37.0, носит название “кандидозный стоматит” (молочница), входит в класс В37 - Кандидоз, который исключает неонатальный кандидоз.

Часто задаваемые вопросы о молочнице ротовой полости

Чем полоскать рот при кандидозе?

При кандидозе ротовой полости назначают полоскание полости рта антисептиками и противомикотиками. Процедура и вид лекарственного препарата должны быть назначены лечащим врачом, так как бесконтрольное полоскание при молочнице может привести к развитию устойчивых форм грибка и нарушению нормального состава микрофлоры полости рта.

Как узнать, есть ли кандидоз во рту?

Заподозрить молочницу во рту можно по характерным симптомам, среди которых:

• сухость и жжение во рту, усиливающееся при приеме пищи и разговоре;
• белый, творожистый налет, при соскобе которого образуются эрозии;
• повышение температуры - при тяжелом течении болезни.

Клиническая картина может варьироваться в зависимости от формы заболевания и в некоторых случаях характерные симптомы (творожистый налет белого цвета) вовсе отсутствуют. Поэтому поставить окончательный диагноз сможет только врач-стоматолог, после предварительного обследования и получения результатов культурального исследования соскоба со слизистой.

Список литературы:

1. Бурова, С.А. Диагностика оппортунистической кандидозной инфекции / С.А. Бурова, И.В. Курбатова // Клинико-лабораторная диагностика. - 2000. - № 8. - С. 41-43.
2. Глазкова, Л.К. Кандидоз (методическое пособие) / Л.К. Глазкова. - Екатеринбург: УрТМА, 1999. - 65 с.
3. Грудянов, А.И. Антимикробная и противовоспалительная терапия в пародонтологии / А.И. Грудянов, В.В. Овчинникова, Н.А. Дмитриева. - Москва: МИА, 2004. - 80 с
4. Дмитриева, Л.А. Кандидоз слизистой оболочки полости рта: Метод. пособие для врачей-стоматологов / Л.А. Дмитриева, О.А. Георгиева, З.Э. Золоева. - М., 2003. - С. 18-30.
5. Сахарук Н.А. Козловская В.В. Кандидоз: этиология, клиника, диагностика, лечение. Витебск, 2010 – 190 с.
6. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. проф. Е.В. Боровского, проф. А.Л. Машкиллейсона. – М.: МЕДпресс, 2001. – 320 с
7. Зазулевская, Л.Я. Болезни слизистой оболочки полости рта. Учебник для студентов и практических врачей. – Алматы, 2010. – 297 с.
8. Ламонта, Р.Дж. Микробиология и иммунология для стоматологов: [пер. с англ.]/ Р.Дж. Ламонта. – М., 2010 – 504с.
9. Лангле, Р.П., Миллер, К.С. Атлас заболеваний полости рта: Атлас / Перевод с английского под ред. Л.А. Дмитриевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 224 с
10. Лукиных, Л.М. Заболевания слизистой оболочки полости рта. – НГМА, 2000. – 364 с.
11. Мазанкова Л.Н., Турина И.Е., Шальнева А.П. Кандидозный стоматит у новорожденных: новые подходы к лечению. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.), 2004, 01: 29-30.
12. Терапевтическая стоматология. Национальное руководство. – Москва, Гэотар-Медиа, 2009. – 908 с.