Фиссурный кариес

Данный материал предназначен для информирования пациентов с диагностированным заболеванием. Не занимайтесь самолечением. При возникновении симптомов болезни обращайтесь к врачу.

Окклюзионным заболевание называется в связи с тем, что очаги поражения располагаются на поверхностях, которые контактируют друг с другом при смыкании (окклюзии) зубов. Данная форма заболевания поражает премоляры и моляры обеих челюстей.

Больно ли лечить фиссурный кариес?

Окклюзионный кариес, так же как и другие формы заболевания, лечить совершенно не больно, т.к. все манипуляции врач проводит только после того, как подействует анестезия. Если кариозный процесс не проник за пределы эмали, то в этом случае анестезия не требуется – лечение также будет безболезненным.

Причины

Причиной, запускающей процессы кариозного разрушения зубов, является, прежде всего, плохой уход за полостью рта – редкая или неправильная очистка зубов от микробного налета и остатков пищи. Длительное пребывание налета в ямках и фиссурах ведет к «разъеданию» эмали и ее разрушению.

Немаловажную роль играет беспорядочный прием углеводистой пищи. Если ее употреблять в виде последнего блюда во время основной трапезы или в качестве перекуса и при этом после еды не ополаскивать рот, усиливается негативное влияние сахаров на эмаль. В фиссурах и ямках она слабо минерализована и менее прочная (особенно у детей), поэтому длительное воздействие углеводов ведет к разрушению зуба.

Еще одной причиной фиссурного кариеса является врожденная особенность строения зубов у некоторых людей – у них ямки и фиссуры имеют большую глубину и сложную форму, в результате чего в них сильнее скапливаются пищевые остатки. Как следствие, в таких зубах чаще возникает фиссурное поражение тканей.

Кроме того, в глубоких и узких или закрытых фиссурах (в основном это касается колбообразных и мешковидных углублений) происходит меньший контакт тканей зуба со слюной и, как следствие, меньшая минерализация эмали (минералы из слюны хуже поступают в ткани зуба). Это значит, что шансы формирования кариеса фиссур резко возрастают.

Симптомы

Кариес обычно начинается в глубине фиссуры, никак внешне себя не проявляя. При этом эмаль постепенно размягчается и «размывается», и спустя 1,5 – 2 года процесс переходит на дентин.

В начальном периоде борозды вначале слегка, а позже довольно явно темнеют, и заболевание становится проявленным. Тогда же регистрируется реакция на сладкую, кислую или соленую пищу, на температурные раздражители, а некоторое время спустя могут появиться жалобы на боль при пережевывании твердой пищи.

Болевые ощущения, в основном, локализуются в центральной части зуба. Спустя 3 – 4 года в отсутствии лечения разрушение достигает глубоких слоев дентина, и тогда характерными становятся жалобы на длительный дискомфорт в зубе, возникающий в ночное время суток без воздействия какого-либо раздражителя. Боль может носить пульсирующий или ноющий характер, что указывает на развитие пульпита.

Патогенез

Скопление зубного налета, а также длительное воздействие сладкой и мучной пищи ведет к образованию на поверхности зуба органических кислот. Они разрушающе действуют на эмаль, вызывая в ней процессы деминерализации. А учитывая, что ямки и фиссуры и без того слабо минерализованы, негативное влияние органических кислот и сдвиг кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону ведет к появлению начальных явлений заболевания.

В частности, эмаль в области фиссур приобретает темный оттенок, а позже пигментируется. На этой стадии эмаль становится более рыхлой и через нее легко проникают как органические кислоты, так и кариесогенные бактерии. Это способствует тому, что разрушительный процесс постепенно достигает эмалево-дентинной границы и заболевание переходит в среднюю, а затем глубокую стадию.

Виды фиссурного кариеса

Различают четыре вида кариеса фиссур и углублений. Он может быть начальным, поверхностным, средним и глубоким.

• Начальный процесс.

Характеризуется легким изменением цвета (белесоватый, желтоватый или коричневатый оттенок) одной или нескольких бороздок в центральной части зуба.

• Поверхностный процесс.

Протекает с заметным потемнением фиссур, при этом появляются жалобы на реагирование зуба на химические и температурные раздражители.

• Средний кариес.

Проникает за пределы эмалево-дентинной границы. Поэтому помимо темного цвета бороздок у пациента будет присутствовать резкая, но быстро проходящая болезненность в центре зуба, возникающая при пережевывании твердой пищи.

• Глубокий окклюзионный кариес.

Проявляется резкой болевой реакцией на все виды раздражителей, а также на механическое раздражение зуба при чистке. Нередки ночные стреляющие или ноющие боли без видимой причины.

Также кариес фиссур делят на открытый и закрытый, в зависимости от того, какие углубления поражены. Открытые фиссуры это углубления U-образной и клиновидной формы, а закрытыми являются каплевидные и колбообразные борозды.

Осложнения

Для окклюзионного кариеса, как и для всей кариозной болезни, наиболее типичным осложнением является пульпит. Если его оставить без внимания, со временем развивается периодонтит. Также возможным осложнением является остеомиелит (гнойное расплавление) челюсти. Активное размножение кариесогенных бактерий ведет к изменению микрофлоры в полости рта, развитию пародонтита и стоматита.

Диагностика

Для диагностики заболевания проводят визуальный осмотр при помощи зеркала. В случаях скрытого течения кариеса, а также для определения глубины поражения тканей проводятся дополнительные методы исследования:

• рентгенография;
• лазерная флюоресценция;
• микроскопия зуба;
• фиссуротомия;
• электрометрия (ЭОД);
• витальное окрашивание маркерами.

1. Рентген

С помощью рентгенографии можно выявить очаги деминерализации, которые вышли за эмалево-дентинную границу, т.е. среднее и глубокое поражение тканей. При этом фиссурный кариес на снимке выглядит как рентгенопрозрачная, диффузная, темная область, залегающая под бороздками и ямками зуба.

Использование рентгенодиагностики в сочетании с визуальным осмотром значительно повышает диагностическую достоверность кариеса, особенно если рентгенологический снимок сделан с помощью радиовизиографа.

2. Применение лазерной диагностики

Лазерная флуоресценция основана на пропускании через зуб пучка лазера красного цвета. При этом по мере нарастания количества бактерий и углубления кариозного процесса зубные ткани начинают флуоресцировать. Данный метод позволяет дифференцировать здоровый зуб от пораженного кариесом, а также от зубов, в которых начался вторичный кариес под слоем герметика.

3. Микроскоп

Микроскопия зубов позволяет обнаружить даже минимальные повреждения, в том числе на дне ямок и углублений. Помимо того, что микроскоп используют в диагностических целях, он незаменим при лечебных манипуляциях, т.к. позволяет максимально четко видеть границы поражения тканей и аккуратно их удалить. Кроме того, работа на увеличении дает возможность точно наложить герметик и качественно запечатать фиссуры.

4. Фиссуротомия

Фиссуротомия – «золотой стандарт» диагностики фиссурного кариеса. Метод подразумевает минимально инвазивное (очень щадящее) раскрытие бороздок и ямок, чтобы визуально подтвердить или опровергнуть наличие скрытого поражения фиссур, а также глубины залегания кариозного процесса. Раскрытие борозд производится специальным тонким фиссурным бором, который практически не затрагивает здоровые ткани и «работает» только вдоль углублений.

5. Специальные маркеры

Метод основан на способности низко минерализованных тканей впитывать в себя красители (кариес-маркеры, кариес-детекторы). Окрашивание тканей говорит о том, что они поражены кариесом. Однако маркеры не позволяют определять кариес дентина в глубоких закрытых фиссурах и могут собираться в устьях углублений за счет остатков пищи и наличия налета, что снижает универсальность метода.

6. Аппаратная диагностика ЭОД

Электроодонтодиагностика, или электрометрия, позволяет определить зубы с пониженной минерализацией тканей. Чем хуже состояние зубных тканей, тем выше показатели электропроводности зуба. Так, зуб с остановившимся начальным поражением эмали имеет электропроводность 0,1 мкА, активное состояние начального кариеса – 10 мкА, средний и глубокий кариес – от 20 до 100 мкА.

7. Самодиагностика

Самодиагностика фиссурного кариеса актуальна в случаях открытого процесса, т.е. когда поражение эмали расположено не в глубине борозд, а заметно невооруженным глазом. При осмотре будут видны темные полосы или пятна, расположенные на фиссурах.

Интенсивность окраски может варьировать в зависимости от стадии кариозного процесса. Так, на начальных этапах они имеют белесоватый, желтоватый или кремовый оттенок. Позже цвет фиссур становится более темным, вплоть до черного. Заметив у себя подобное потемнение, рекомендуется обратиться к стоматологу, особенно если помимо визуальных нарушений присутствуют жалобы на боль или дискомфорт в зубе.

8. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика кариеса фиссур проводится только в случае обнаружения меловидных пятен, которые также бывают при гипоплазии эмали и флюорозе. Поэтому обращают внимание на место расположения пятен: если одиночные пятна на жевательной поверхности, то это кариес фиссур, если же множественные очаги помутнения эмали на язычной или губной поверхности – гипоплазия или флюороз.

Лечение окклюзионного кариеса у взрослых

Окклюзионный кариес лечится консервативным и оперативным методом. В первом случае проводится глубокое фторирование – оно актуально лишь на самых начальных стадиях заболевания. Для этого вначале выполняют механическую очистку зубов, направленную на удаление остатков пищи и налета, а затем поверхность зуба покрывают фторирующими составами. Они запечатывают зуб и защищают его от дальнейшего разрушения.

Оперативное лечение возможно на любой стадии и подразумевает препарирование зуба с последующей герметизацией фиссур и ямок или пломбированием полости. В некоторых случаях рациональнее отдать предпочтение не пломбированию, а установке вкладки.

Реставрация пломбировочными материалами

Реставрацию, т.е. восстановление целостности зуба при помощи фотополимерных или стеклоиономерных материалов, проводят максимально щадящими способами, стремясь удалить лишь поврежденные кариесом ткани.

Перед тем, как приступить к лечению, врач всегда делает анестезию, затем выполняют очистку жевательной поверхности зуба от налета и только после этого переходят к препарированию. Особенностью реставрационного пломбирования является нанесение особого материала – герметика, поверх пломбы.

Лечение при помощи восстановительных вкладок

Восстановительные вкладки изготавливаются лабораторным способом, т.е. не врачом в полости рта, а техником в зуботехнической лаборатории. Вначале пораженные кариесом ткани высверливаются, и с них снимается слепок, по которому техник уже изготавливает керамическую, циркониевую, золотоплатиновую, серебряно-палладиевую вкладку.

Она получается максимально индивидуализированной, поэтому после ее фиксации в зубе не остается даже небольших зазоров, через которые могли бы проникнуть кариесогенные микроорганизмы и органические кислоты, разрушающие зуб. В отличие от пломбы, срок эксплуатации которой не превышает 4 – 5 лет, вкладка может служить 10 – 15, а иногда и более лет.

Что лучше – пломбы или вкладки?

Прочностные характеристики пломбы и вкладки несопоставимы. Пломбировочные материалы не имеют такой прочности и долговечности как вкладка. При этом как бы качественно ни была сделана пломба, в силу усадочных процессов под нее со временем начнет просачиваться ротовая жидкость, что неизбежно приведет к развитию вторичного кариеса.

В то же время вкладки по форме идентичны зубной полости и лишены недостатка пломб в виде усадки материала, поэтому являются предпочтительным методом восстановления целостности зуба. Вкладка в зубе фиксируется специальным клеем, под который микроподтекание ротовой жидкости исключено. К тому же, вкладки, в отличие от пломб, могут служить более 10 лет, что делает их более привлекательным вариантом для закрытия зубных дефектов.

Лечение фиссурного кариеса у детей

Детские зубы менее минерализованы, поэтому больше подвержены разрушению кариозным процессом. Если у ребенка диагностирован начальный кариес, его нужно обязательно лечить, иначе за несколько месяцев он может перейти в более глубокие формы поражения.

Методы лечения детей на ранних этапах в основном заключаются в герметизации фиссур с помощью специальных жидких составов – герметиков, или силантов. Чем раньше это будет сделано, тем меньше шансов, что процесс станет необратимым и тогда придется лечить зуб только с помощью пломбирования.

Также позволяет приостановить заболевание на ранних стадиях метод глубокого фторирования. Для этого зуб очищают от налета и обрабатывают специальными фторирующими составами, которые напитывают зуб ионами фтора и, таким образом, защищают его от дальнейшего разрушения.

В остальных случаях, когда разрушение перешло границу эмали, применяют пломбирование. В детской практике широко используются СИЦ (стеклоиономерные цементы). Они содержат кальций и фториды, которые постепенно выделяются, оказывая при этом долговременную защиту зуба.

Также используются пломбировочные материалы, твердеющие под действием света определенной длины. Они имеют несколько большую прочность, чем СИЦ, поэтому держатся на зубах дольше. При некоторых техниках реставрации фиссур зубов используются и СИЦ, и светоотверждаемые композиты.

Прогноз

Общий прогноз окклюзионного кариеса благоприятный. При раннем обнаружении возможны профилактические мероприятия, обеспечивающие обратное развитие или приостановление кариозного процесса.

В случае скрытого течения болезни или обращения к врачу на поздних стадиях может понадобиться удаление сосудисто-нервного пучка в связи с глубоким поражением тканей и вовлечением пульпы.

Профилактика в домашних условиях

Профилактические мероприятия в домашних условиях сводятся к следующим мерам.

• Поддержанию высокого уровня гигиены ротовой полости.Причем помимо обычной чистки зубов, жевательные поверхности следует очищать горизонтальными кругообразными движениями, что позволяет лучше проникнуть вглубь фиссур.
• Пользованию профилактическими зубными пастами с содержанием фтора на уровне 1100 ppm или лечебными пастами с уровнем фтора 2200 – 2800 ppm.
• Ополаскиванию полости рта эликсирами с хлоргексидином. Это вещество тормозит размножение кариесогенных бактерий.
• Нормализации питания за счет снижения доли мучной и сахаросодержащей пищи, введения свежих овощей и фруктов, а также витаминно-минеральных комплексов, направленных на укрепление зубной эмали.
• Употреблению продуктов, обогащенных фтором: фторированная питьевая вода, молоко и соль.
• Употреблению жевательных резинок с ксилитом. Это вещество обладает противокариозной активностью.

Фиссурный кариес по МКБ-10

Фиссурный, или окклюзионный, кариес в международном классификаторе не имеет отдельного кода. Он входит в раздел «Другой кариес зубов» и кодируется K02.8.

Часто задаваемые вопросы о фиссурном кариесе

Как отличить фиссурный кариес от пигментации?

Стоит иметь ввиду, что пигментация фиссур может быть как изолированной патологией, так и обнаруживаться на начальных стадиях кариеса. Сам пациент отличить пигментацию от фиссурного кариеса не сможет. Для этого требуется осмотр у стоматолога.

При обследовании зубов врач проводит зондирование бороздок и если их дно остается плотным, то это говорит в пользу пигментации, если же зонд цепляется за эмаль, то это фиссурный кариес.

Также провести дифференциальный диагноз можно с помощью обработки зуба специальными маркерами. Если после их нанесения на жевательную поверхность и последующего смывания борозды становятся окрашенными, то это говорит в пользу кариеса. Если же ткани остаются чистыми – пигментация некариозного происхождения.

Почему фиссуры тёмные?

Потемнение фиссур возникает вследствие деминерализации эмали, т.е. утраты ею минералов, отвечающих за прочность зуба. Зубная поверхность становится шероховатой, пористой, и красящие вещества, находящиеся в продуктах питания, напитках, никотине пропитывают борозды, в результате чего они темнеют.

Список литературы:

1. Профилактика кариеса в ямках и фиссурах: учебно-методическое пособие / Т.В. Попруженко, М.И. Кленовская / Минск, 2007.
2. Основные технологии лечения кариеса зубов: учебное пособие для самостоятельной работы ординаторов по специальности «Стоматология терапевтическая» / сост.: С.И. Бородовицина, Е.А. Глухова, Е.А. Лавренюк / ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Рязань, ОТСиОП, 2019.
3. Клинические рекомендации (протокол лечения) по ведению больных детей «Кариес зубов» / Кисельникова Л.П., Зуева Т.Е., Бояркина Е.С., Седойкин А.Г., Шевченко М.А., Маслак Е.Е., Яновская М.Л., Любомирская Е.О., Маланчук И.И. / Московский Государственный медико-стоматологический университетом им. А.И. Евдокимова, Москва, 2016.
4. Методические указания для практических занятий модуля «Профилактика стоматологических заболеваний» для студентов 3 курса стоматологического факультета / под редакцией Е.В. Безвушко / Львов, 2013.
5. Памятка «Средства эффективной местной профилактики кариеса зубов» / В.О. Малявкина / Беларусь, Минск, 2019.
6. Профилактика кариеса зубов: методическое пособие / Г.И. Болтромюк / Иркутск, ИрГУПС МК ЖТ, 2016.
7. Лечение кариеса постоянных зубов: лекционный материал для студентов 3 курса НГМА / А.А. Колесов / Нижний Новгород, 2019.
8. Кариес зубов: клинические рекомендации / Стоматологическая Ассоциация России, 2014.
9. Кариес зубов: учебное пособие / С.Б. Фищев, А.Г. Климов, А.В. Севастьянов и т.д. / Москва, 2016.
10. Автореферат на тему «Клинико-морфологическое обоснование профилактики и лечения фиссурного кариеса постоянных зубов с незрелой эмалью» / М.Н. Брянская / Иркутск, 2009.