Ретенированный зуб

Данный материал предназначен для информирования пациентов с диагностированным заболеванием. Не занимайтесь самолечением. При возникновении симптомов болезни обращайтесь к врачу.

При этом во время прорезывания зуб может изменить свое положение – стать дистопированным и тогда он будет наклонен в какую-либо сторону (к щеке, к языку, в сторону впереди или позади стоящих зубов) [1, 5].

Наиболее частой причиной ретенции является кариозное поражение молочных зубов и, как следствие, их ранняя утрата, а также аномалии роста и развития челюстей, наличие сверхкомплектных зубов и отягощенная наследственность. В большинстве случаев ретенированными оказываются клыки и третьи моляры (восьмерки), реже патология затрагивает резцы и премоляры. При лечении ретенированного зуба обычно требуется участие хирурга или ортодонта [3, 18].

Какой врач лечит ретенированные зубы?

Нередко ретенированные зубы являются случайной находкой во время стоматологического обследования по поводу другой патологии. Обнаружить непрорезавшийся зуб может любой врач, назначивший рентгенографию зубного ряда.

Если же человек обращается в стоматологическую клинику по поводу перикоронита – воспаления нависающей над проблемным зубом десны, под которую забились остатки пищи, то лечением занимается стоматолог-хирург.

При жалобах на нарушение эстетики зубного ряда из-за не полностью прорезавшегося зуба, пациентом занимается ортодонт.

Отличие дистопированного зуба от ретенированного

Дистопированный зуб – это зуб, который находится в неправильном (смещенном) положении, т. е. вне зубной дуги. Это может быть наклон в сторону щеки, языка или в сторону соседних зубов, рост зуба в небную или губную сторону, а также разворот вокруг своей оси [8].

Когда же говорят о ретенированом зубе, подразумевают, что он совсем не прорезался и остался в челюсти или частично прорезался и тогда некоторая часть коронки возвышается над десной. Это состояние может быть изолированным, а может отягощаться дистопией, тогда зуб не только не полностью находится в зубном ряду, но и стоит не на своем месте [1, 2].

Клинические проявления

Клинически непрорезавшийся зуб может себя никак не проявлять, и человек даже не будет знать о наличии проблемы. Иногда такое положение дел сохраняется на всю жизнь, и лечение не требуется. Но почти в 80% случаев ретенированный зуб вызывает нарушение состояния, и тогда человек вынужден обратиться за стоматологической помощью.

Как правило, проблемы возникают при неполном прорезывании зубов мудрости. Тогда над коронкой образуется капюшон – десневое нависание над зубом, где забивается еда и скапливается налет. Через время это вызывает воспаление – перикоронит, в процессе которого мягкие ткани становятся красными, припухают и вызывают разной степени интенсивности болезненность. Из-под капюшона может выделяться бесцветная или слегка мутная жидкость [11, 23].

Если перикоронит ограничился катаральной фазой, самочувствие пациента практически не страдает. Но в случае если ситуация усугубилась и перикоронит стал гнойным, появляются проблемы с открыванием рта вследствие значительного отека слизистой, окружающей причинный зуб, появляется боль с прострелами в височную, ушную или затылочную область со стороны поражения. Воспаляться также может миндалина со стороны ретенированного зуба, а из-под нависающей десны выделяются капли гноя. Нарушается и общее самочувствие – температура тела может подниматься до 37,8 – 38 градусов, увеличиваются регионарные лимфоузлы, появляется слабость и головная боль [5, 19].

Неоднократные повторения острого перикоронита, перемежающиеся периодами хорошего самочувствия, свидетельствуют о переходе заболевания в хроническую стадию. В этом случае болезненность при смыкании челюстей или жевании носит умеренный характер, а на первый план выступает образование язвочек в области капюшона. Они появляются из-за прикусывания отекшей десны зубами-антагонистами. Из-под капюшона обычно выделяется незначительное количество гнойного содержимого. Общее самочувствие обычно удовлетворительное, несмотря на то, что перикоронит дает частые обострения [4, 7].

Если ретенированный зуб расположен во фронтальной зоне, человек может предъявлять жалобы на непривлекательный вид зубного ряда и пониженную эстетику улыбки. При этом других жалоб может и не быть [14].

Патогенез

На возникновение ретенированного зуба оказывают влияние как местные, так и общие факторы. К последним относятся эндокринные и метаболические нарушения, перенесенная инфекционная патология, рахит и другие гипо- и авитаминозы, снижение защитных сил организма. Что касается местных факторов [13], то главенствующую роль играют:

• наличие участков плотной челюсти, через которую не может «пробиться» прорезывающийся зуб;
• значительная толщина десны, препятствующая прорезыванию;
• сильно развитая подслизистая оболочка десны;
• лишние зубные единицы, препятствующие нормальному прорезыванию, что может привести как к ретенции, так и дистопии;
• слабые силы прорезывания, не позволяющие «пробиться» зубу наружу.

В развитии патологии может играть роль какой-то один местный фактор или же их совокупность. Независимо от причины появления ретенированной единицы, между зубом и десной образуется зазор, являющийся идеальным местом для размножения патогенных микроорганизмов, скопления налета и кусочков еды. Все это способствует формированию воспалительной реакции со стороны мягких тканей, окружающих причинный зуб, и развитию перикоронита. Чем дольше существует процесс, тем выше вероятность его хронизации. В этом случае периоды ремиссии (стихания симптоматики) и обострения чередуются, с постепенной тенденцией к учащению обострений [10].

Причины появления

По наблюдениям врачей, в основном, проблема с ретенцией возникает у клыков верхней челюсти и малых коренных зубов нижней челюсти. Неполное прорезывание часто встречается у третьих моляров или зубов мудрости. Среди основных причин нарушения прорезывания зубов [10, 28] следует выделить:

• диспропорция челюстей (их недостаточный размер препятствует нормальному прорезыванию зубов);
• изменение положения зубного зачатка в кости челюсти (наклон зачатка может быть как в стороны, так и вокруг своей оси);
• присутствие в полости рта лишних (сверхкомплектных) единиц, мешающих нормальному прорезыванию зуба;
• заболевания внутренних органов, например, рахит, авитаминозы, заболевания щитовидной и паращитовидной желез.

Факторы риска

У детей обычно ретенированные зубы возникают вследствие ранней потери временных единиц (за 2 года и ранее до физиологической смены зубов), инфицирования постоянных зачатков зубов по причине кариозной болезни и ее осложнений. В результате челюсть растет и развивается неправильно, соседние зубы сдвигаются, и зачатки постоянных зубов располагаются не на своих местах [15].

Еще одним фактором риска, повышающим вероятность образования ретенции, является травма челюсти, при которой произошло травмирование зубного зачатка постоянного зуба. При этом может произойти его гибель, и тогда зуба не будет в принципе (адентия), или он будет иметь трудности с прорезыванием [3].

Кроме того, если у одного из родителей были проблемы прорезывания зубов, то возможно, что и ребенок столкнется с теми же сложностями [18].

Симптомы

Если речь идет о проблемах прорезывания фронтальных зубов, то пациент чаще всего не знает о существовании ретенированного зуба, либо недоволен внешним видом зубного ряда, особенно, если помимо не до конца прорезавшегося зуба есть и другая аномалия – дистопия.

Если же проблема касается восьмерок, то жалобы возникают в момент, когда происходит рост зуба и появляется воспаление мягких тканей, окружающих причинный зуб. Это состояние называется перикоронит [21, 29] и имеет следующие симптомы:

• невозможность широко открыть рот;
• боль, гиперемия и отек тканей вокруг восьмерки;
• болезненность во время жевания и смыкания челюстей;
• иррадиация (распространение) болей в голову со стороны поражения;
• выделение серозного (прозрачного) или гнойного (в случае утяжеления процесса) экссудата из-под края десны, нависающего над коронкой;
• воспаление небных дужек и гланды со стороны причинной восьмерки;
• боли при глотании;
• умеренная гипертермия (до 38°С), увеличение подчелюстных лимфоузлов (если процесс протекает остро).

О том, что процесс перешел в хроническую фазу может говорить постепенное стихание симптоматики с ее периодическим усилением, а также наличие афт и язв на десне вокруг причинного зуба.

Классификация

Основная классификация (по Т.Г. Робустовой) [1], используемая в практической стоматологии, подразделяет проблемы с прорезыванием на следующие виды.

1. Трудности в прорезывании зуба.
2. Изменение положения (смещение) зуба, или дистопия.
3. Полуретенция, или частичное (неполное) прорезывание зуба.
4. Ретенция, или задержка прорезывания полностью сформированного зуба.

В другой классификации (по А.Г. Шаргородскому) [1, 12] выделяют три вида проблем прорезывания зубов.

1. Дистопированный зуб.
2. Полуретенированный зуб.
3. Ретенированный зуб.

Кроме того, выделяют такое понятие как инклюзия, т. е. настолько аномальное положение зубной единицы, при котором невозможно даже ее частичное прорезывание.

Стоит отметить, что сложности с ретенцией могут возникнуть как у молочных, так и у постоянных зубов независимо от того, комплектные они или сверхкомплектные.

Виды зубной ретенции

Ретенция бывает полная и частичная, или полуретенция. В первом случае зуб скрыт под десной или целиком находится в челюсти и тогда о нем не знает ни пациент, ни врач до тех пор, пока не будет проведено обследование. При полуретенции часть коронки уже прорезалась через десну и один или несколько жевательных бугров доступны осмотру. При любом виде ретенции зуб может быть наклонен вперед, назад, вправо или влево от центральной оси [16].

Осложнения

Основное осложнение, которое возникает при невозможности нормально прорезаться зубу, – перикоронит. При его несвоевременном лечении, если не создать условия для оттока экссудата, образовывающегося под капюшоном, могут развиться следующие состояния [5, 18]:

• периостит – воспаление надкостницы (костной ткани, покрывающей челюсть) вследствие распространения воспаления по пространству между капюшоном и надкостницей вокруг зуба;
• абсцесс (нагноение), реже флегмона мягких тканей вокруг челюсти и на шее;
• остеомиелит (гнойное расплавление тканей) челюсти;
• лимфаденит – воспаление лимфатических узлов нижней челюсти, околоушной и затылочной области;
• аденофлегмона – нагноение клетчатки, окружающей подчелюстной лимфоузел;
• гайморит – воспаление верхнечелюстного синуса (гайморовой пазухи) при расположении ретенированного зуба на верхней челюсти.

Показания и противопоказания

Если ретенированный зуб невозможно или не имеет смысла исправлять хирургическим или ортодонтическим путем, его удаляют [17, 24]. Показанием для этого служат следующие состояния:

• кариозная болезнь или пульпит (периодонтит) ретенированного зуба;
• негативное влияние на рядом расположенные зубы, вследствие чего они заражаются кариесом или становятся скученными;
• отсутствие достаточного места для нормального прорезывания зуба;
• аномальная позиция зуба, при которой, несмотря на хирургическую коррекцию, все равно происходит травмирование окружающих мягких тканей полости рта;
• положение ретенированного зуба внутри кисты прорезывания;
• гайморит, вызванный расположением ретенированной единицы внутри верхнечелюстного синуса;
• перелом челюсти, проходящий через область залегания ретенированного зуба.

Кроме того, от проблемного зуба избавляются, если он является сверхкомплектным или это требуется для нормализации состояния зубного ряда при ортодонтическом лечении.

Операция удаления зуба не показана, если пациент страдает болезнями крови, плохой заживляемости тканей (например, на фоне сахарного диабета или иммунносупрессии), инфекционными и вирусными заболеваниями, гипертоническим кризом. Также операцию не делают во время беременности (кроме неотложных состояний) [3, 23].

Диагностика

Диагностика патологии не представляет сложностей. Обычно частично прорезавшийся зуб виден невооруженным глазом, что дает врачу возможность поставить диагноз ретенции.

Если же зуб скрыт под десной, он может прощупываться при аккуратной пальпации. В таком случае необходима рентгенография (прицельный или панорамный снимок – ОПТГ), которая позволит увидеть глубину и место залегания зуба. Аналогично поступают, если зуб расположен в глубоких слоях челюсти  – чтобы поставить диагноз, требуется лучевая диагностика (рентгенография или КТКЛ) [19, 20].

Дифференциальная диагностика

Ретенцию дифференцируют с двумя похожими патологиями – импактными зубами и адентией [28]. Импактными называются такие единицы, которые не прорезались из-за помех, вызванных рядом стоящими зубами. Для адентии характерно отсутствие зубов в полости рта вследствие аномалии развития (или гибели) в челюсти их зачатков. Адентия может быть полной – во рту нет всех зубов одной или обеих челюстей, и частичной, тогда в зубном ряду отсутствует несколько зубов.

Лечение ретенированных зубов

Основных методов лечения ретенированных зубов два – хирургический и ортодонтический [9]. Вначале стремятся создать зубу оптимальные условия для прорезывания. Для этого выполняют иссечение слизистого капюшона и открытие коронковой части зуба. Иногда назначают физиотерапевтические процедуры [28], направленные на стимуляцию прорезывания зуба.

Если этих мер недостаточно для полноценного «рождения» зуба, прибегают к его вытяжению с помощью брекетов [1, 17]. В ситуациях, когда ретенированный зуб не представляет функциональной ценности или поражен каким-либо патологическим процессом (кариес, пульпит, периодонтит, киста), его удаляют.

Удаление ретенированных зубов

Удаляют ретенированный зуб под местной или общей анестезией. Длительность операции может колебаться от четверти часа до 60 минут в зависимости от степени прорезывания коронки. Чтобы операция была минимально травматична, зуб фрагментируют и удаляют по частям. Вначале делают разрез десны и отслоение надкостницы, затем зуб распиливают борами и извлекают. Лунку промывают антисептиками, а края раны сдвигают и ушивают [13].

Консервативные способы лечения ретенции

Если врач видит, что зуб может прорезаться самостоятельно, для этого создают соответствующие условия с помощью назначения физиотерапевтических процедур (вакуум-терапия, ультразвук, фонофорез, электрофорез с лекарственными препаратами, электростимуляция током), пальцевого массажа и некоторых медикаментозных средств, усиливающих кровообращения в тканях и улучшающих в них обменные процессы. Эти меры имитируют процесс, при котором происходит естественное прорезывание зуба [15, 30].

Ортодонтическое лечение

Ортодонтическое лечение применяется по отношению к полуретинированным и дистопированным зубам. На зубной ряд устанавливается брекет-система, а на проблемные зубы фиксируются кнопки или замки (в зависимости от ситуации), и создаются условия для их вытяжения [8, 19].

Иногда ограничиваются ретенционной пластинкой, которая может помочь в несложных случаях у детей. Лечение в среднем занимает около полутора лет. По его завершению на зубы на некоторое время устанавливается ретенционная проволока [4].

Вытяжение ретенированной восьмёрки

Если для прорезывания восьмерки недостаточно места – что бывает очень часто, и консервативные методы стимуляции прорезывания не привели к положительным результатам, зуб удаляют. Как правило, восьмерки не участвуют в акте жевания, поэтому не несут функциональной нагрузки, в связи с этим их вытяжение брекетами не проводится [3].

Прогноз

При развитии перикоронита и своевременном начале его лечения, прогноз благоприятный. После выполнения дренажа для оттока содержимого из-под капюшона и назначения противовоспалительных и антибактериальных средств, воспаление, как правило, стихает. Дальнейшая хирургическая коррекция десны и открытие коронковой части ретенированного зуба обеспечивают положительный исход заболевания [7].

При применении ортодонтического лечения прогноз также благоприятный – ретенированные зубы ставятся в зубной ряд и сохраняются в этом положении всю последующую жизнь.

В запущенных случаях развиваются осложнения и тогда прогноз заболевания ухудшается.

Ретенированные зубы по МКБ-10

В МКБ-10 ретенированные зубы кодируются следующим образом:

• K00-K93 Болезни органов пищеварения.
• 3 K00-K14 Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей.
• 4 K01 Ретенированные и импактные зубы.
• 5 K01.0 Ретенированные зубы.

Часто задаваемые вопросы о ретенированных зубах

Чем опасны ретенированные зубы?

Если зуб бессимптомно находится в челюсти и при этом никак не беспокоит человека, то он не представляет опасности. Такие зубы могут всю жизнь находиться в «спящем» состоянии. Однако если прорезывание зуба сопряжено с развитием воспаления десны (перикоронит), то это чревато возникновением разнообразных осложнений, которые могут существенно ухудшить самочувствие. В частности, могут развиться такие состояния как:

• периостит (воспаление надкостницы);
• лимфаденит (воспаление лимфоузлов);
• абсцесс (нагноение) мягких тканей;
• остеомиелит (расплавление тканей) челюсти.

Кроме того, не полностью прорезавшийся зуб, находящийся под десневым капюшоном, может повреждаться кариесом, который затем переходит на рядом стоящие зубы. Также возможно развитие в причинном зубе пульпита или периодонтита, что сопряжено с болевыми ощущениями.

В некоторых случаях ретенированный зуб может давить на соседние зубы, вызывая при этом сильный дискомфорт и болезненность, которая может распространяться в висок, височно-нижнечелюстной сустав, ухо, затылок. Если причинный зуб находится в гайморовой пазухе, может развиться гайморит.

Как стимулировать прорезывание зуба мудрости?

Каких-либо специальных средств, способствующих прорезыванию зуба мудрости, нет. При болезненности и отечности десны рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных и обезболивающих средств. Также врач может рекомендовать физиотерапию (лекарственный электрофорез, ультразвук, электростимуляция), пальцевой или вакуумный массаж.

Если эти мероприятия не дадут должного эффекта, возможно проведение хирургического открытия коронки зуба. Эта мера эффективна в случае, если зуб частично прорезался и дальнейшему его росту мешает капюшон из слизистой оболочки.

Чем импактные зубы отличаются от ретенированных?

Отличие между импактными и ретенированными зубами состоит в том, что в первом случае прорезыванию мешают соседние зубы, которые создают препятствие, а во втором – препятствия нет, и прорезывание задерживается или не происходит вовсе по другим причинам. В частности, прорезыванию может мешать малые размеры челюсти, неправильное положение зубного зачатка в челюсти, задержка прорезывания вследствие заболеваний внутренних органов или авитаминоза.

Список литературы:

1. Болезни прорезывания зубов: классификация, клиника, диагностика, лечение: учебно-методическое пособие / Е.А. Авдеева, В.Л. Евтухов / Минск: БГМУ, 2013.
2. Совершенствование методов диагностики и планирования лечения ретенции зубов. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Ю.П. Литовченко / Санкт-Петербург, 2017.
3. Клинический протокол диагностики и лечения «Ретенированные и импактные зубы у детей» / Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 15 сентября 2016 года.
4. Ретенция зубов: Учебное пособие / С.В. Чуйкин, С.В. Аверьянов, Т.В. Снеткова, Н.А. Давлетшин, О.С. Чуйкин / Уфа: ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», 2011.
5. Осложнения прорезывания зубов. Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области / А.Р. Андреищев, Т.Д. Федосенко / СПб, 2007.
6. Хирургическая стоматология / А.А. Афанасьев / М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2015.
7. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Перикоронит» / Утверждены Постановлением № 11 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 26 сентября 2017 года.
8. Современные методы обследования пациентов с ретенированными зубами / О.И. Арсенина, С.В. Проскокова, С.А. Сапежникова / Журнал «Ортодонтия» №1(49), 2010.
9. Совершенствование методов диагностики и ортодонтического лечения пациентов с ретенированными зубами / М.А. Постников, Г.В. Степанов, А.С. Серегин, М.М. Кирилин, Л.Г. Ульянова / Журнал «Стоматология детского возраста и профилактика» №2(61), Т. 16, 2017.
10. Ортодонтия: Практическое руководство / Ф.Я. Хорошилкина / Москва, 2006.
11. Квалифицированное удаление третьих моляров / С. Асанами, Я. Касазаки / М.: Азбука, 2004.
12. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи / А.Г. Шаргородский / ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.
13. Correlation of mandibular impacted tooth and bone morphology determined by cone beam computed topography on a premise of third molar operation / M. A. Momin [et al.] / Surg. Radiol. Anat. 2013. № 4.
14. Методические указания для самостоятельной работы студентов во время подготовки к практическому (семинарскому) занятию и на занятии по теме «Ретенированные и дистопированные зубы». Украинская медицинская стоматологическая академия, Полтава, 2020.
15. Особенности диагностики и  лечения подростков с ретенцией клыков верхней челюсти / Н.В. Мягкова, Е.С. Бимбас, М.М. Бельдягина, М.О. Ярушина / Журнал «Проблемы стоматологии», № 5, 2013.
16. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / А.А. Тимофеев / Киев: 000 «Червона Рута-Туре», 2002.
17. Методические указания к практическому занятию студентов 4 курса стоматологических факультетов медицинских вузов по теме «Болезни прорезывания зубов». Полтава, 2019.
18. Болезни зубов и полости рта: учебник / И.М. Макеева, С.Т. Сохов, М.Я. Алимова, В.Ю. Дорошина / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
19. Закономерности строения верхней и нижней челюстей в норме, при различных видах ретенции и отсутствии зубов мудрости. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук / А.А. Пономарев / Санкт-Петербург, 2017.
20. Оперативная челюстно-лицевая хирургия и стоматология: учебное пособие / под редакцией В.А. Козлова, И.И. Кагана / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
21. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи / А.Г. Шаргородский / ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.
22. Комплексный подход к выведению ретенированных клыков нижней челюсти / А.Р. Ага-заде, З.В. Гасымова / Институт стоматологии, № 2. 2003.
23. Клинические проявления и этиология нарушений прорезывания постоянных зубов / А.А. Аникиенко, Л.И. Камышева, М.Е. Рогова / Ортодент-инфо, 2000.
24. Применение современной несъемной ортодонтической техники при лечении пациентов с различными аномалиями и деформациями зубочелюстной системы / О.И. Арсенина, И.В. Гуненкова / Журнал «Новое в стоматологии», № 3, 1994.
25. Ретенция зубов, план и прогноз лечения / Т.С. Будкова, Ю.И. Жигурт, Ф.Я. Хорошилкина / Журнал «Новое в стоматологии», № 1, 1997.
26. Диагностика и лечение аномалий со сверхкомплектными и ретенированными зубами / В.В. Галенко / Ортодонтия: методы профилактики, диагностики и лечения: труды ЦНИИ стоматологии / отв. ред. В.К. Леонтьев / М.: ЦНИИС, 1990.
27. Методы стимуляции в комплексном лечении больных с ретинированными зубами / С.И. Дорошенко, Н.В. Ращенко / Ортодонтия: методы профилактики, диагностики и лечения : труды ЦНИИ стоматологии / отв. ред. В.К. Леонтьев / М.: ЦНИИС, 1990.
28. Применение лазерного физиотерапевтического аппарата «Оптодан» для профилактики осложнений и ускорения сроков при лечении несъемными ортодонтическими аппаратам / С.М. Зуева / Журнал «Новое в стоматологии», №1(51), 1997.
29. Лазерная физиотерапия стоматологических заболеваний / А.А. Прохончуков, Н.А. Жижина, А.Н. Балашов [и др.] / Стоматология, №6, 1995.
30. Impacted canines: Etiology, diagnosis, and orthodontic management / Ranjit Manne, Chandra Sekhar Gandikota, Shubhaker Rao Juvvadi, Haranath Reddy Medapati Rama, Sampath Anche / Pharm Bioallied Sci, Aug. 2012.