Перикоронит

Развивается на фоне естественного прорезывания молочных или постоянных зубов из-за попадания инфекции [9,11]. Предрасполагает к этому неправильное положение причинного зуба, аномалии развития челюстей, инфекции глотки, миндалин и пазух носа.

Симптомами заболевания являются отечность, покраснение и боль в десне. При отсутствии лечения болезнь приобретает хроническое, рецидивирующее течение и может вызвать гнойное воспаление мягких тканей лица (абсцесс, флегмону) [19].

Какой врач лечит перикоронит?

Лечением перекоронита занимается стоматолог. Вначале заболевания боль может отдавать в ухо или горло, поэтому пациент нередко обращается в ЛОРу и терапевту[3]. Терапия перикоронита проводится путем антисептической обработки места воспаления, иссечения и удаления нависающей десны, а также удаления или сохранения причинного зуба.

Клинические проявления

Сначала перикоронит проявляется отеком, покраснением и болью в месте прорезывающегося зуба. При смыкании челюстей зубы с противоположной стороны давят и повреждают слизистую оболочку десны, в результате образуются эрозии и язвы [12,15]. В месте повреждения скапливаются остатки пищи и микробный налет, что приводит к неприятному запаху изо рта (галитозу) [16].

Боль при перикороните усиливается при открытии челюстей, разговоре, приеме пищи и жевании, может отдавать в висок, горло, уши и глаза [1].

Также к симптомам перикоронита относят:

• повышенную выработку слюны;
• увеличение лимфатических узлов (шейных, поднижнечелюстных);
• диспропорцию лица, обусловленную отеком мягких тканей в области прорезывания зуба;
• головную боль;
• кровоточивость десен при чистке зубов.

При отсутствии своевременной терапии перикоронита воспаление переходит в хроническое течение, а также может перейти на окружающие ткани и вызвать гнойное расплавление мягких тканей лица или костей челюстей [17,20].

Патогенез

Прорезывание зубов – длительный физиологический процесс, который может продолжаться месяцы или годы. В ходе естественного движения зуб разрывает костные структуры, травмирует капиллярную сеть и нервные окончания, что объясняет болевые ощущения при прорезывании зубов [4,6,8]. При этом возникают отек  десны, а также ее повреждение зубами противоположной челюсти при жевании и смыкании челюстей.

В месте нависания краев слизистой оболочки над частично прорезывающимся зубом образуется десневой карман, в котором скапливается зубной налет и остатки пищи. Последние служат питательной средой для размножения патогенных микроорганизмов и развития воспаления [13,19].

Признаки

Характерным признаком перикоронита является наличие нависающего (лишнего), воспаленного, над коронкой прорезывающегося зуба участка слизистой десны – капюшона. Чаще всего заболевание поражает нижние третьи моляры.

Внешне перикоронит проявляется увеличением десны в объеме, ее отечностью и покраснением, из-под капюшона может выделяться слизистое или гнойное содержимое [2]. При этом затрудняется открытие рта, снижаются глотательная и речевая функция, возникает неприятный запах изо рта. Пациент жалуется на боль в области прорезывающегося зуба ноющего характера, кровоточивость десен при чистке зубов, неприятный привкус во рту, нарушения сна [17,20].

Причины

Основной причиной воспаления тканей в месте прорезывания зуба является несоблюдение правил гигиены полости рта, а именно:

• некачественная и нерегулярная чистка зубов;
• пренебрежение полосканиями и зубными нитями после каждого приема пищи;
• недостаточное употребление грубоволокнистой пищи растительного происхождения для самоочищения зубов.

Это способствует  скоплению в месте прорезывания зуба остатков пищи, отложению зубного налета и размножению болезнетворных микроорганизмов, которые вызывают и поддерживают воспаление капюшона слизистой [16].

Среди предрасполагающих факторов развития перикоронита выделяют:

• патологии прикуса;
• близкое расположение зубного ряда;
• патологии щитовидной железы;
• ранняя утрата молочных зубов;
• затрудненное прорезывание зубов в результате индивидуальных анатомических особенностей костной ткани и слизистой (повышенная плотность надкостницы, избыточная толщина слизистой десны);
• искривление корня зуба;
• неправильное, аномальное расположение зуба в зубной дуге (ретинированный, дистопированный зуб);
• травмы костей челюстей;
• наличие очагов хронической инфекции в полости рта и носоглотке (кариозные полости, воспаленный пародонт, воспаление глоточных миндалин, носовых пазух);
• хронический стоматит, гингивит;
• недостаток витаминов;
• стрессы.

Симптомы

Перикоронит сопровождается рядом симптомов.

• Объективными симптомами, которые может увидеть сам пациент или стоматолог при осмотре полости рта.

Определяется наличие капюшона слизистой на поверхности прорезывающегося зуба и патологический десневой карман [6,9,10]. Внешне на месте прорезывающегося зуба ткань десны гиперемирована (красного цвета), объемная за счет отечности. Причинный зуб может быть подвижным.

Во время обследования стоматолог оценивает регионарные лимфатические узлы (шейных, подчелюстных, предушных), их размеры и наличие болезненности. Увеличение последних указывает на длительное течение перикоронита. Температура тела при легкой степени тяжести поднимается до 37°С, а при наличии гнойных осложнений - до 38-39°С[2,5,13]. Лицо при перикороните асимметрично, за счет отека и увеличения мягких тканей на стороне поражения.

• Субъективными симптомами, обусловленными ощущениями больного.

Боль в десне возникает в покое и усиливается при чистке зубов, пережевывании пищи, разговоре и открытии рта. Болевые ощущения могут распространяться по ходу ветвей тройничного нерва в ухо и глаз[7]. Изо рта наблюдается неприятный, гнилостный запах. Общее самочувствие ухудшается, возникает слабость, нарушается сон, снижается аппетит и работоспособность. В ответ на боль спазмируется жевательная мышца, из-за чего затрудняются открытие рта, жевание и глотание пищи[11].

Виды перикоронита

Перикоронит по характеру течения разделяют на острый и хронический. Первый может быть катаральным (преобладает слизистое отделяемое), язвенным (с образованием эрозий и язв) и гнойным (выделяется гной)[12,15].

Для острого перикоронита характерно:

• стремительное начало;
• ярко выраженный болевой синдром;
• наличие отделяемого из под капюшона десны (сначала – серозное, затем – гнойное);

Хроническому перикорониту свойственно:

• вялое течение воспалительного процесса;
• слабовыраженная симптоматика боли и нарушений функции жевания, глотания, речи;
• чередующиеся периодические обострения и стихание симптомов;
• разрушение кортикальной пластины вокруг причинного зуба и его подвижность;
• распространение воспаления на мягкие ткани глотки, щеки, иногда с образованием свищей (каналов).

Катаральный

Катаральный перикоронорит – самая легкая, начальная форма воспаления слизистой оболочки вокруг прорезывающегося зуба [5,9]. Для этого вида заболевания характерно покраснение слизистой и отечность нависшего края десны. Отделяемого из-под капюшона между десной и зубом нет.

Пациент жалуется на зуд десны, незначительную боль в участке прорезывания, которая может усиливаться во время приема пищи, при дотрагивании к пораженному участку десны, смыкании челюстей. При своевременном начале лечения острый перикоронит проходит бесследно [10].

 Язвенный

Характерным признаком язвенного перикоронита является наличие язв на краях нависающего над причинным зубом капюшона. В месте воспаления отмечается обильное отложение мягкого зубного налета, после снятия которого наблюдается кровотечение и боль десны [1,18]. Регионарные лимфатические узлы увеличены, температура тела повышается до 37,5°С.

Гнойный изолированный подострый

Течение гнойного перикоронита более продолжительное, чем при остром процессе, поэтому классифицируется как подострое. Заболевание сопровождается сильной болью, которая усиливается при жевании, глотании и речи, отдает в висок и ухо. Открывание рта затруднено и болезненно [6].

При надавливании на зуб из-под капюшона слизистой выделяется гнойное отделяемое. Появляется гнилостный запах изо рта, пациент постоянно ощущает во рту  привкус гноя[3]. Наблюдается увеличение и болезненность поднижнечелюстных лимфатических узлов. Длительное течение гнойного перикоронита сопровождается изъязвлением десны с последующим образованием рубца [6,8].

Позадимолярный периостит

Воспаление периоста в области последнего моляра челюсти (зуб мудрости) развивается из-за гнойного перикоронита и называется позадимолярным периоститом. Механизм развития данного заболевания связан с распространением гноя под коронку и надкостницу альвеолярного отростка челюсти, где располагается зуб мудрости [20].

Заподозрить заболевание можно при:

• нарушении сна, вплоть до бессонницы;
• снижении аппетита;
• диспропорции лица, за счет отека болезненной стороны;
• снижении функций зубочелюстной системы (открывание рта, жевание, глотание, речь);
• повышении температуры до 38,5°С.

Лечение позадимолярного периостита проводится путем обработки и иссечения нежизнеспособных тканей десны, дренирования гнойного очага и комплексной дезинтоксикационной терапии (обильное питье). При отсутствии терапии может развиться гнойное расплавление костной ткани челюсти, свищевой ход и абсцесс мягких тканей лица [17].

Острый

Острое течение перикоронита характеризуется стремительным началом, быстрым воспалением десны около причинного зуба, яркой болевой симптоматикой [15,20]. Развивается в результате осложненного прорезывания зуба, которое обусловлено неправильным расположением его в зубной дуге или индивидуальными особенностями строения тканей, покрывающих зуб до момента его прорезывания (периост, слизистая оболочка десны) [5.9].

Условием для развития острого перикоронита является низкий индекс гигиены полости рта. Установлена прямая зависимость между наличием обильного количества зубных отложений и вероятностью развития воспаления травмированной слизистой десен в момент прорезывания [19].

Классификация

По характеру воспаления перикоронорит делят на:

• острый;
• хронический.

По виду поражения капюшона слизистой:

• язвенный;
• катаральный;
• гнойный.

Осложнения

К осложнениям перикоронита относят:

• эрозии и язвы десневого края в участке прорезывания;
• воспаление надкостницы (периостит);
• гнойное расплавление кости (остеомиелит);
• ограниченное, гнойное воспаление клетчатки позадимолярного пространства (ретромолярный абсцесс);
• разлитое, гнойное воспаление мягких тканей лица (флегмона).

Самостоятельное решение проблемы перикоронита путем применения пациентом курса антибиотиков, приводит лишь к временной  ликвидации симптомов воспаления десен и интоксикации организма, затрудняет подбор терапии и повышает риск развития осложнений [8].

Полное выздоровление в этом случае не наступает, так как проблема локальной травмы слизистой десны на фоне прорезывания не устранена.

Диагностика

Диагностика перикоронита проводится стоматологом с использованием стандартных диагностических методов, к которым относят:

• сбор жалоб и анамнеза заболевания для изучения причин и условий развития заболевания;
• осмотр полости рта и инструментальное обследование места поражения;
• пальпацию мягких тканей патологического очага для определения наличия отделяемого и его характера (слизистое или гнойное);
• пальпацию наружных мягких тканей (щека, подчелюстная область, шея)  и региональных лимфоузлов;
• определение степени открытия полости рта и наличия спазма жевательной мышцы;
• прицельная рентгенодиагностика участка челюсти, на которой расположен причинный зуб.
• для уточнения степени поражения окружающих зуб тканей используют метод компьютерной томографии или ортопантомографии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика перикоронита проводится с осложненными формами кариеса (острый гнойный пульпит; обострение форм хронического периодонтита)[1,7].

 При проведении дифференцированной диагностики перикоронита главным отличительным признаком является то, что и пульпит и периодонтит развиваются в полностью прорезавшемся зубе, который длительное время был поражен кариесом. А перикоронит поражает непрорезавшийся зуб.

При пульпите острая, пульсирующая  боль не ограничивает открывание рта. А прилежащая причинному зубу десна может быть обычных свойств, без признаков воспаления[8,13]. Кроме того, при остром пульпите пациент не всегда может указать на причинный зуб. В то время, как перикоронит зачастую приводит к спазму жевательной мышцы и затруднению открытия рта, воспалению, отеку и покраснению десны над прорезывающимся зубом[9].

При периодонтите очаг воспаления локализуется, как правило, с одной стороны десны, в проекции верхушки корня зуба [4]. При перикороните развивается циркулярное воспаление тканей десны, возникают эрозии и язвы в месте ее нависания над коронкой прорезывающегося зуба. Для уточнения степени тяжести перикоронита и определения положения зуба в зубной дуге используют методы лучевой и компьютерной диагностики[14].    

Лечение перикоронита

Для лечения перикоронита используют методы:

• консервативного (медикаментозного) лечения (противовоспалительная, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия);
• хирургического лечения (иссечение слизисто-надкостничного капюшона, удаление причинного зуба) .

Наибольший эффект наблюдается при комплексном использовании этих методов. Тактику лечения специалист подбирает индивидуально, с учетом надобности удаления причинного зуба [11,15].

Лечение с сохранением зуба

Лечение перикоронита с сохранением зуба показано при правильном его расположении в зубной дуге и отсутствии патологических очагов в периодонте [4]. На первом этапе стоматолог проводит антисептическую обработку десневого кармана причинного зуба и обезболивание места поражения. Затем при помощи скальпеля (электроножа, лазера или криодеструкции) иссекают слизистую оболочку, окружающую причинный зуб[16].

На рану накладывают дренаж, а также повязку с антисептиком и кровоостанавливающим препаратом. По показаниям врач назначает комплексную противовоспалительную, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию[7].

Лечение с удалением зуба

Лечение перикоронита с удалением зуба показано при:

• неправильном расположении зуба в зубной дуге;
• сохранении зачатка зуба в кости соответствующей челюсти (ретенции);
• необычном, аномальном расположении причинного зуба (дистопии);
• частых обострениях хронического течения болезни;
• отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Принятие решения об удалении принимается после изучения состояния проблемной зоны по данным рентгенологического исследования. Удаление проводится под местной анестезией, после ликвидации воспаления и острых симптомов перикоронита[5].

Хирургические методы лечения

В практике лечения перикоронита используют следующие хирургические методы.

• Перикоронаротомия.

Представляет собой иссечение слизисто-надкостничного капюшона над причинным зубом [4,9]. Метод проводится под местной анестезией для ликвидации причинного участка воспаления и повышения качества гигиенического  ухода в проблемной зоне. При наличии гнойного экссудата – для улучшения его оттока[7].

• Перикоронароэктомия.

Полное иссечение нависающих тканей. При этом обнажаются жевательные и боковые поверхности коронки.

• Экстирпация зуба.

Хирургическое удаление причинного зуба проводится в одно посещение пациента, с использованием местной анестезии. Удаление проводят с помощью щипцов, элеваторов или распиливания [3,11].

Лазерная терапия

Использование лазерных методов лечения перикоронита в современной стоматологии осуществляется по двум направлениям.

• Аппаратная хирургия лазером.

Метод бескровного удаления лазерным скальпелем нависающих над зубом участков надкостницы и слизистой. Создает дополнительные антисептические условия в операционном поле, которые способствуют скорейшему заживлению раны и профилактике послеоперационных осложнений [8].

• Лазерная физиотерапия.

Проводится после стихания воспаления, как вспомогательный метод для реабилитации и выздоровления [17]. Основан на положительном влиянии инфракрасных лучей низкой интенсивности на питание, обменные процессы и транспорт кислорода в тканях десны, что сокращает сроки реабилитации [17].

Медикаментозное лечение

Схема медикаментозного лечения перикоронита включает комплекс  лекарственных средств для местной и общей терапии [9]. Цель медикаментозного лечения направлена на:

• ликвидацию причин воспаления (антибиотики, противомикробные и антисептические средства);
• устранение симптомов заболевания и явлений общей интоксикации организма (противовоспалительные, десенсибилизирующие, жаропонижающие средства);
• повышение естественных защитных сил организма (витаминоминеральные комплексы, пробиотики, иммуномодуляторы, антиоксиданты).

Для местного лечения используют лекарственные средства в растворах для ирригаций (промывания) и наложения повязок на пораженный  участок десны. В домашнем пользовании назначают лекарственные средства местного действия в виде спреев, растворов для полоскания, таблеток для рассасывания [1,5].

Прогноз

При правильной тактике лечения прогноз течения перикоронита благоприятный. Затяжное, рецидивирующее течение болезни может привести к распространению инфекции на мягкие ткани лица и кости челюстей, а также невозможности сохранения причинного зуб [13]. Однако лечение в современных условиях позволяет достичь хорошего эффекта от терапии даже в запущенных случаях [2].

Профилактика в домашних условиях

Комплекс профилактики перикоронита в домашних условиях заключается в  регулярном и правильном гигиеническом уходе за полостью рта с использованием щеток средней жесткости, лечебных зубных паст и противомикробных ополаскивателей [6]. Для повышения иммунитета организма следует избавиться от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), регулярно заниматься спортом, гулять на свежем воздухе и ввести в рацион питания свежие овощи и фрукты [11,18].

Обращают внимание пациента на соблюдение техники чистки зубов во избежание травмирования десен и последующего инфицирования [9]. Рекомендуют использование курсом противомикробных дентальных гелей и таблеток для повышения защитных свойств ротовой жидкости.

После лечения перикоронита рекомендуется периодическое посещение стоматолога - раз в полгода [1]. Чтобы предотвратить повторное инфицирование следует обратиться к терапевту или врачу узкого профиля с целью лечения эндокринной патологии и хронических заболеваний верхних дыхательных путей.

Перикоронит по МКБ-10

По МКБ – 10 перикоронит входит в ХI Класс болезней – К00 – К93. Болезни органов пищеварения. Относится к блоку К00 – К 14. Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей. В указанном блоке - к классу К 05. Гингивит и болезни пародонта.

Дифференцируется на:

• К 05.2 – перикоронит с острым течение;
• К 05.3 – перикоронит с хроническим течением.

Часто задаваемые вопросы о перикороните

Чем опасен перикоронит?

При несвоевременной или неправильной тактике лечения перикоронит приводит к развитию осложнений. К таким относят  гнойное расплавление пораженных тканей и распространение гнойного воспаления на кость и прилежащие мягкие ткани лица (периостит, абсцесс, остеомиелит, флегмона) [15].

Когда десневой капюшон нужно удалять вместе с зубом?

После снятия острых проявлений перикоронита и иссечения десневого капюшона принимают решение об удалении зуба, когда он неправильно расположен в зубной дуге, упирается под углом в близлежащие зубы или консервативные методы лечения не дают результата[4].

Как пережить реабилитационный период?

Ускорить выздоровление и сократить срок реабилитации можно при соблюдении назначений и рекомендаций врача по поводу гигиенического ухода за полостью рта, рациона питания, режима труда и отдыха [16].

Список литературы:

1. Безрукова А.П. Хирургическое лечение заболеваний пародонта /А.П. Безрукова. – М.: Медицина, 1989. – 196 с.
2. Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология / Боровский Е.В.  – М., 2002. –  672 с.
3. Гемонов В. В. Защитные свойства поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки полости рта / В.В. Гемонов, М.Л. Могильный // Стоматология. –  2006. –  №  3. – С. 4-6.
4. Елизарова В.М. Основные заболевания слизистой оболочки полости рта у детей / В.М. Елизарова, С.Ю. Страхова, Л.Н. Дроботько. – М.: Медицина, 2008. – 83 с.
5. Дунаевский В.А. Хирургическая стоматология /В.А. Дунаевский. - М.: Медицина, 1979. - 473 с.
6. Иванов В.С. Заболевания пародонта /В.С. Иванов. - М.: Медицинское информационное агентство. - 2001. - 300 с.
7. Клинические рекомендации при диагнозе перикоронит. - М.: Министерство здравоохранения РФ. -  2017. - 34 с.
8. Клиническая и практическая стоматология. Справочник / Пер. с нем. Отт Р.В. – М.: МЕД пресс – информ, 2010. – 640 с.
9. 2668 клинических симптомов и синдромов. – изд. перерераб. и доп. Лазовскис И.Р. – М.: Фобос, 2009. – 295 с.
10. Ланг Д.Е. Прогноз при лечении заболеваний пародонта /Д.Е. Ланг //Квинтэссенция. - 1991. - № 5 / 6. - С. 411 - 417.
11. Лечение заболеваний слизистой оболочки рта. Руководство для врачей: учебник / Ласкарис Дж. – МИА., 2006. – 304 с.
12. Особенности диагностики и лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта: учебное пособие / Караков К.Г., Власова Т.Н., Лавриненко В.И., Чавушьян Д.В., ОганянА.В., МордасовН.А. – Ставрополь, 2011. – 122 с.
13. Основные заболевания слизистой оболочки рта: атлас /С.И. Бородовицына (и др.); ФГБОУ РязГМУ Минздрава России. - Рязань: ОТСиОП, 2019. - 316 с.
14. Секреты стоматологии. /Сонис С.Т. Пер. с англ. – 2-е изд. – М.: БИНОМ, 2008. – 432 с.
15. Рациональная фармакотерапия в стоматологии. Руководство для практикующих врачей :учебник / Зорян Е.В., Агапов В.С., АфанасьевВ.В., БарерГ.М. – Литтерра, 2006. – 476 с.
16. Терапевтическая стоматология : учебник / Царинский М.М - Краснодар, 2008. – 508 с.
17. Терапевтическая стоматология: Учебник. В 3 ч. Ч. 3. Заболевания слизистой оболочки рта. 2 - еизд., доп.и перераб: учебник / БарераГ.М. – ГЭОТАР-МЕДИА, 2010. – 247 с.
18. Ухтомская С.А. Оказание хирургической помощи при гнойных воспалительных процессах зубочелюстной системы /С.А. Ухтомская. - СПб: Медкнига, 2016. - 154 с.
19. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области  и шеи. - М.: Медицина, 1985. - 353 с.
20. Ярова С.П. Современные методы физиотерапии в пародонтологии (аналитический обзор) / С.П. Ярова,  А.И. Попко  // Вісник стоматології. –  2004. –   № 2.  – С. 109 – 111.