Кариес корня зуба

Данный материал предназначен для информирования пациентов с диагностированным заболеванием. Не занимайтесь самолечением. При возникновении симптомов болезни обращайтесь к врачу.

При этой форме заболевания поражается цемент корня, т. е. костная структура, прилегающая к дентину и покрывающая снаружи корень и шейку зуба. Цемент содержит намного меньше неорганических веществ, чем эмаль, поэтому является довольно мягкой структурой. Без лечения велик риск развития пульпита и периодонтита, поэтому чем раньше будет выявлено заболевание, тем выше шансы избежать эндодонтического лечения и сохранить зуб. “Излюбленная” локализация кариеса цемента – моляры нижней челюсти, резцы и клыки верхней челюсти.

Больно ли лечить кариес корня зуба?

Лечение кариеса цемента болезненно. Анестезия позволяет отключить болевую чувствительность на срок до 2-3 часов, что достаточно для проведения лечения.

Причины

Кариес цемента возникает в случаях, когда происходит отслоение десны от зуба (гингивит, пародонтит, пародонтоз). При этом наблюдается снижение высоты десны, обнажение корня и создание на нем благоприятных условий для фиксации зубного налета. Помимо этого имеют значение и некоторые другие факторы.

• Нарушение техники чистки зубов.

Что ведет к отодвиганию (рецессии) десны или способствует отложению зубного налета (он обладает повышенной кариесогенностью – способностью провоцировать развитие кариеса).

• Использование съемных зубных протезов, которые опираются на зубы.

 При этом происходит травмирование десны и ее рецессия (как защитная реакция).

• Частое употребление простых углеводов.

Ведет к формированию благоприятных условий для образования налета и размножения в нем кариесогенных микроорганизмов.

• Обсеменение ротовой полости кариесогенными микроорганизмами.

Стрептококками mutans, лактобациллами, актиномицетами. Способствует выработке ими органических кислот, которые вызывают деминерализацию (потерю ионов фтора, фосфора и кальция) цемента, появление в нем очагов с повышенной проницаемостью и образование кариозного дефекта.

• Курение.

Вызывает нарушение кровообращения и питания десны, что ведет к ее постепенному опусканию и оголению корней зубов.

• Внутренняя патология.

Особенно болезни пищеварительного тракта, нервной и эндокринной системы ведут к нарушению обмена веществ в тканях ротовой полости, ухудшению условий питания тканей и снижению устойчивости зубов к действию кариесогенной флоры.

Также повышает риск развития кариеса изменение состава или количества ротовой жидкости и прием некоторых медикаментов (препараты от давления, антигистаминные и антиязвенные препараты, оральные контрацептивы, диуретики, антидепрессанты).

Кроме того, сухость во рту, снижение количества слюны и повышение ее вязкости, ухудшение питания мягких тканей ротовой полости относится к возрастным изменениям, способствующим образованию кариозных дефектов.

Симптомы

Основные симптомы, указывающие на наличие кариеса корня:

• неприятные ощущения при чистке зубов или во время приема пищи;
• боль от действия термических, химических или механических раздражителей, исчезающая сразу же, после прекращения контакта с раздражителем;
• застревание (цепляние) зубной нити при попытке очистить межзубные промежутки;
• возможно появление неприятного запаха изо рта (в случаях, когда имеется глубокая полость и в ней задерживаются остатки пищи);
• эстетический недостаток (например, пятно светлого или темного цвета) в области корня фронтального зуба – в случае, если дефект расположен на передней поверхности зуба и не скрыт под слоем зубного налета.

У некоторых пациентов жалобы отсутствуют, особенно на ранних этапах. Но позже все же появляются жалобы на боли или дискомфорт в зубе.

Патогенез

Обнаженные корни имеют микрошероховатости, поэтому на них легко скапливается зубной налет. Он, в свою очередь, является благоприятным местом для размножения кариесогенных микроорганизмов. Чем хуже очищаются зубы от налета и чем хуже обнаженные корни зубов омываются слюной, тем скорее и с большей вероятностью образуется кариес.

Дополнительным негативным фактором является частое употребление в течение дня сладкой пищи. Надолго задерживаясь в полости рта, она является хорошим питательным субстратом для бактерий.

В результате своей жизнедеятельности они вырабатывают молочную и пировиноградную кислоты, которые изменяют рН полости рта, создавая комфортные условия для их проникновения вглубь цемента и его деминерализации. По мере прогрессирования заболевания кариозный дефект углубляется, постепенно достигая разных слоев дентина, а далее – корневых каналов, содержащих пульпу.

Виды кариеса цемента

В зависимости от того, где локализуется кариозный процесс, различают несколько видов кариеса. Перечислим их:

• пришеечный (он же циркулярный или прикорневой);
• собственно кариес цемента.

Пришеечный (циркулярный)

Циркулярный кариес, как следует из названия, поражает ткани вокруг всего зуба. Признаки поражения можно найти как с передней, так и задней поверхности и по бокам. Основная причина этой патологии – обильные отложения зубного налета в пришеечной области. Учитывая, что налет является местом для размножения микробов, в том числе и тех, которые провоцируют развитие кариеса, его длительное пребывание на зубах ведет к деминерализации и разрушению твердых тканей зуба. Усугубляет ситуацию и тот факт, что шейка зуба – место с наиболее тонкой эмалью, поэтому процесс быстро из поверхностного превращается в средний или глубокий.

Также способствует прогрессированию заболевания наличие зубодесневых отслоений. В этом случае пища забивается в десневые карманы, в которых уже активно размножаются микроорганизмы, выделяющие органические кислоты и разрушающие корень зуба.

Кариес коронки

Зуб, покрытый искусственной коронкой, тоже может повреждаться кариесом. А ввиду того, что он лишен нервов, он не чувствует боль, поэтому разрушения обнаруживаются обычно на поздних стадиях.

На появление кариеса под коронкой влияет главным образом плохая гигиена полости рта и наличие зубодесневых карманов, в которых скапливается налет и кусочки пищи. Опасность данного вида кариеса состоит в том, что зуб, не чувствуя боли, разрушается вплоть до верхушки корня и инфекция может перейти на кость челюсти. В результате есть риск развития остеомиелита (гнойного разрушения) челюсти.

Еще одно осложнение кариеса под коронкой – тотальное разрушение корня зуба, что приводит к отделению коронки от корня и последующему его удалению.

Прикорневой кариес

Прикорневой кариес – он же пришеечный. Располагаясь в придесневой области, длительное время может протекать скрыто и никак себя не проявлять. Однако появление дискомфорта или болей в зубе при контакте с холодными или горячими, сладкими или кислыми продуктами, заставляет пациента обратиться за помощью в стоматологическую клинику, где и обнаруживается прикорневой кариес. Появление ночной ноющей боли – неблагоприятный признак, свидетельствующий о начале воспаления в сосудисто-нервном пучке.

Кариес корня

Собственно кариес корня, по аналогии с другими формами кариозной болезни, может быть начальным, поверхностным и глубоким.

При начальном поражении вовлекается вся толща цемента. Если же процесс перешел цементно-дентинную границу (т. е. перешел на дентин), говорят о поверхностном кариесе корня. При глубоком поражении корня уже можно найти признаки вовлечения корневой пульпы, однако пока она сохраняет свои функции. Также для кариеса цемента характерно поверхностное распространение поражения. Это объясняется большей прочностью дентина, нежели цемента.

Классификация

Несмотря на существование большого количества классификаций, на практике наиболее часто используется деление кариеса, в котором учитывается глубина поражения, локализация, характер течения процесса и его топографию.

1. По глубине поражения:
   
   ● пятно без повреждения твердых тканей;
   ● сформированный дефект твердых тканей.
2. По характеру течения:
   
   ● быстропрогрессирующий;
   ● прогрессирующий;
   ● приостановившийся;
   ● ремиссия (ослабления симптомов).
3. По топографии поверхности корня:
   
   ● на передней поверхности (вестибулярно);
   ● на задней поверхности (орально, язычно);
   ● циркулярно (по всем поверхностям, в том числе и боковым);
   ● апроксимально (на боковых поверхностях).
4. По виду поражения твердых тканей:
   
   ● цемент;
   ● дентин.
5. Локализация:
   
   ● над десной;
   ● под десной.

Осложнения

Из-за того, что расстояние от цемента до сосудисто-нервного пучка незначительно, частыми видами осложнений являются пульпит и апикальный (верхушечный) периодонтит. Если перетерпеть боль и дождаться, когда процесс с зуба перейдет на околозубные ткани, существует вероятность развития остеомиелита, флегмоны и других видов деструкции кости челюсти. Также возможно удаление зуба.

Диагностика

Диагностика кариеса корня зуба сходна с таковой при других формах кариеса, а именно:

• сбор жалоб (опрос пациента);
• осмотр ротовой полости с помощью зеркала и зонда.

Далее следует проведение дополнительных методов исследования, которые позволяют выявить, в том числе и скрытые полости на корне.

• Фриз-тест.

Позволяет определить реакцию зубных тканей на термораздражители.

• Обработка зубных тканей специальными красителями.

Пораженные кариесом ткани активно впитывают красящее вещество, что позволяет отличить здоровые ткани от больных и кариозный процесс от некариозных повреждений зубов.

• Электроодонтометрия или ЭОД.

Необходима для определения состояния зубного нерва (чем более он воспален, тем выше показатели ЭОД).

• R-графия.

Позволяет обнаружить как скрытые бессимптомно протекающие полости, так и в целом кариес корня, расположенный на любой его поверхности.

• Люминесцентная диагностика.

Также помогает отличить здоровые ткани от поврежденных (кариозно измененные ткани иначе светятся в люминесцентном свете), используется при наддесневом расположении кариеса.

В некоторых случаях врач может назначить определение титра лактобактерий в ротовой полости и устойчивости эмали к действию кислот.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика, в основном, необходима в случае прикорневого расположения кариозного дефекта. В этом случае его дифференцируют с клиновидным дефектом и эрозией эмали и дентина.

Лечение кариеса корня зуба у взрослых

В общем виде лечение кариеса корня можно разделить на медикаментозное (неоперативное) и оперативно-восстановительное (хирургическое).

1. Неоперативное лечение.
   
   Включает удаление зубного налета (профгигиена) и дальнейшее проведение укрепления пораженных тканей при помощи реминерализующих средств. Данный вид лечения актуален на самых начальных стадиях кариеса.
2. Оперативно-восстановительное лечение.

Подразумевает удаление поврежденных тканей и закрытие образовавшегося дефекта с помощью различных пломбировочных материалов. Помимо этого проводятся мероприятия по нормализации состояния мягких тканей ротовой полости и восстановлению зубодесневого соединения.

Медикаментозное лечение кариеса корня зуба

Вначале действия врача направляются на очищение зубных поверхностей от налета и камней. С этой целью применяется ультразвуковая и воздушно-абразивная чистка зубов, при этом стремятся делать это максимально аккуратно, чтобы не повредить десневой край. Это улучшает состояние зубодесневых карманов и в легких случаях даже позволяет лесне вернуться на свое место.

На стадии пятна весьма эффективны реминерализующие мероприятия. При этом используются те же составы, содержащие ионы кальция, фосфаты и фториды, что и при других формах кариозной болезни: кальция глюконат, фторид титана, фторид кальция, фторид натрия, ремодент.

Ремтерапия проводится с помощью растворов, гелей и лаков курсом, по окончании которого зубы дополнительно покрывают фторлаком или дентин-герметизирующим ликвидом. Повторно провести реминерализацию зубов можно через 3-6 месяцев.

При наличии повышенной чувствительности зубов проводят их покрытие десенситайзерами – составами, понижающими болевую чувствительность.

Усилить эффективность укрепляющих цемент процедур позволяет сочетание ремтерапии с озонолечением. Это оказывает взаимное положительное действие, в результате которого наблюдается приостановление дальнейшего развития кариеса.

Важным моментом является обучение пациента правильной технике чистки зубов и объяснение важности использования межзубных ершиков и эликсиров, обладающих антисептическими свойствами (например, хлоргексидин).

Хирургическое лечение кариеса корней зубов

Оперативное лечение включает иссечение кариозно измененных тканей и последующее пломбирование дефектов. При этом пломбирование возможно стеклоиономерными цементами и светоотверждаемыми композитами.

Ввиду того, что кариес располагается в таком месте, что врачу трудно создать абсолютно сухие условия (что является крайне важным для композитных пломб), привлекательными выглядят стеклоиономерные цементы, обогащенные кальцием и фтором. Они менее требовательны к отсутствию влаги в операционной зоне. Однако их существенный недостаток – опаковость и неполное соответствие цвету зуба, поэтому в качестве наиболее приемлемого варианта зачастую прибегают к следующей технике: вначале дефект пломбируют СИЦ (это позволяет длительное время напитывать зубные ткани фтором и кальцием, т. е. противокариозными веществами), а сверху него наносят фотополимерный материал. Фотополимеры хороши тем, что надежнее крепятся к твердым тканям и лучше передают цветовые особенности зуба.

В целом же, возможен как изолированный вариант пломбирования СИЦ, так и перекрытие дефекта при помощи светоотверждаемых композитов. В данном случае выбор остается за врачом, в зависимости от условий в операционной зоне и расположения кариозного дефекта.

Если кариес расположен под десной, возможно проведение лоскутной операции (оперативное вмешательство, позволяющее обнажить кариозный дефект, а затем поставить десну так, чтобы ушла рецессия) и пломбирования полости в процессе операции. В некоторых случаях удается обойтись без лоскутной операции – достаточным оказывается ретракция (сжатие, снижение высоты) десны при помощи ретракционной нити или диатермокоагуляция.

Лечение при сильном повреждении корня

При сильном повреждении корня врач может прибегнуть к методикам частичного протезирования – установке керамической или металлической вкладки, которая будет выполнять функцию разрушенной стенки корня, а также создавать дополнительную опору зубу во время жевания.

В случае глубокой и обширной полости может потребоваться эндодонтическое лечение – раскрытие пульповой камеры, удаление сосудов и нерва из зуба и дальнейшее пломбирование корневых каналов. Далее зуб пломбируют и в месте дефекта в области корня, и со стороны коронки, где создавался доступ в пульповую камеру.

Несмотря на все возможности стоматологии, иногда зуб удаляют. Это происходит в случае, если кариес расположился циркулярно в области шейки и отделил коронковую и корневую часть зуба. Также может быть произведено частичное удаление зуба – гемисекция или ампутация корня. Удаляется только та часть корня, на котором образовался кариес.

Восстановление корня зуба

Минеральную основу цемента зуба составляют гидрокси- и фторапатиты. В арсенале стоматолога также есть гидроксиапатит, в состав которого входит фосфор и кальций. Обработка корня зуба этим веществом ведет к снижению болевой чувствительности дентина, насыщению тканей противокариозными веществами и повышению степени их минерализации. Все эти свойства, в конечном итоге, ведут к восстановлению корня, но только если повреждения имеют начальный характер.

Основной же способ восстановительного лечения – пломбирование корня или укрепление его с помощью вкладок. Как было указано выше – пломбирование выполняется цементами, не боящимися контакта с ротовой жидкостью, либо фотополимерными материалами, которые лучше восстанавливают эстетику, поэтому применимы для перекрытия дефектов на передней поверхности фронтальных зубов.

Восстановление целостности корня за счет вкладок производится с целью предотвращения дальнейшего разрушения зуба, его укрепления и способности противостоять жевательным нагрузкам, а также для восстановления функций, присущих стенке корня зуба.

Что необходимо сделать для защиты десен?

Ввиду того, что кариес корня и пародонтологическая патология – два взаимосвязанных состояния, часто наблюдается отслоение и разрастание десны. Чтобы несколько уменьшить степень отставания десны от поверхности зуба, проводят ультразвуковую и воздушно-абразивную чистку зубов с тщательным удалением над- и поддесневых отложений. Это способствует стиханию воспалительного процесса в десне и некоторому уменьшению глубины зубодесневых карманов.

Однако воспаленная десна склонна к кровоточивости, к тому же в процессе пломбирования зуба возникает необходимость отодвинуть десну, чтобы обнажился кариозный дефект, расположенный на корне. Чтобы безопасно отодвинуть десну и при этом предупредить кровотечение из нее, используют ретракционную нить, пропитанную гемостатическими (кровоостанавливающими) составами.

В случаях, когда ткани десны чрезмерно разрослись (гипертрофировались), проводится прижигание и удаление патологически измененных тканей. Эта процедура называется диатермокоагуляция. Также ее проводят в ситуациях, когда нужно остановить кровоточивость десен или обеспечить доступ к кариозному дефекту на шейке зуба.

Диатермокоагуляция

Эта бескровная малоинвазивная процедура подразумевает отсечение некоторой части свободной десны с помощью инструмента диатермокоагулятора или лазера. Основное назначение процедуры – удаление разросшихся мягких тканей десны, которые нависают над зубом и затрудняют чистку межзубных промежутков, а помимо этого мешают врачу выполнить очистку корня зуба от кариеса и качественное его пломбирование. Для обеспечения безболезненности процедуры, ее проводят только после начала действия местной анестезии.

Ретракция

В случаях пришеечного расположения дефекта проводится ретракция десны. Для этого применяется ретракционная нить, которая бывает разной толщины и с различной пропиткой (например, кровоостанавливающим составом). Для смещения десны вниз и остановки из нее кровотечения используют специальный инструмент, при помощи которого врач может аккуратно проложить нить под десну таким образом, чтобы она временно опустилась. По окончании пломбирования полости нить удаляется, и десна возвращается на свое место.

Лечение кариеса корня зубов у детей

Кариес корней зубов – прерогатива людей старше 60 лет, однако в некоторых ситуациях происходит поражение и молочных зубов. Ярким примером этого является бутылочный кариес, поражающий временные зубы детей младшего возраста.

При данной патологии кариозный дефект располагается пришеечно, иногда циркулярно. Лечение детского кариеса в основном проводят СИЦ-материалами, т. к. они помимо своей прямой функции – закрытия дефекта зуба, выполняют еще одну – они постепенно выделяют фториды, в результате чего зуб минерализуется и защищается от дальнейшего разрушения.

Прогноз

Своевременно обнаруженный и пролеченный кариес позволяет предотвратить его прогрессирование и даже перевести в состояние ремиссии. Однако начальные этапы болезни протекают преимущественно бессимптомно, поэтому чаще кариес диагностируется после перехода из стадии пятна в стадию дефекта твердых тканей той или иной глубины.

Это ухудшает прогноз заболевания, и в случаях, если повреждения имеют обширный характер, может потребоваться удаление части или всего зуба.

Профилактика в домашних условиях

Профилактическая мера – своевременное лечение заболеваний пародонта, т. е. гингивита, пародонтита и пародонтоза, при которых наблюдается рецессия десны. Также важно следить за состоянием внутренних органов и проводить лечение заболеваний, способных спровоцировать нарушение питания и кровоснабжения мягких тканей ротовой полости (болезни пищеварительного тракта, сахарный диабет, нарушение работы щитовидной железы, гипертония, гиповитаминозы, депрессивные состояния и т. д.).

Помимо этого необходимо следить за правильной чисткой зубов, т. к. это может спровоцировать снижение высоты десны. Важно качественно очищать не только переднюю и заднюю зубные поверхности, но и межзубные промежутки. Для этого рекомендуется пользоваться межзубными ершиками или флоссами. Если уже произошло оголение корней, для их очистки предлагается использовать специальные монопучковые щетки. Они хорошо очищают вогнутые поверхности корней.

В качестве чистящих паст или гелей следует пользоваться малоабразивными составами, в которые входит фтор и какой-либо антисептик или ощелачивающее вещество, например, хлоргексидин и гидрокарбонат натрия. Также следует пользоваться и ополаскивателями с антисептическим действием. Это позволит приостановить прогрессирование кариеса и дополнительно оказать на десны дезинфицирующее и противовоспалительное действие.

При наличии гиперестезии (повышенной чувствительности) зубов рекомендуется пользоваться пастами, снижающими чувствительность зубов и запечатывающими дентинные канальцы, как источник болевой чувствительности. В состав таких паст должны входить соли калия, ортофосфат кальция и гидроксиапатит.

При недостаточном слюнообразовании (у людей старше 60 лет или при приеме некоторых медикаментов) необходимо пользоваться ухаживающими средствами, содержащими вещества, присущие ротовой жидкости: лизоцим, лактоферрин, ферменты слюны.

Кариес корня зуба по МКБ-10

Согласно кодированию в МКБ-10 кариес цемента имеет код К02.2. Кариес дентина кодируется К02.1. Если же диагностируется приостановившийся кариес корня зуба, заболевание шифруется К02.3.

Часто задаваемые вопросы о кариесе корней зубов

Можно ли обнаружить кариес корня в домашних условиях?

Кариес корня можно обнаружить самостоятельно, однако обычно это происходит уже на этапе потемнения зуба и появления кариозного дефекта. Кариес в стадии пятна, как правило, протекает практически незаметно, т. к. белесое пятно хорошо видно преимущественно после высушивания зуба.

Насторожить должно появление пигментации в области десны, болезненности при контакте с холодным или горячим, сладким или кислым, а также дискомфорт при ежедневной чистке зубов.

Лечить или удалять зуб при кариесе корня?

Стоит ли удалить зуб или его можно полечить, зависит от места образования дефекта (насколько далеко от края десны), глубины поражения (доходит ли до дентина или ограничивается цементом) и степени разрушения зуба (иногда бывает проще удалить зуб, чем пытаться его спасти).

Кроме того, прогноз в отношении зуба зависит от возможностей стоматологической клиники и опыта врача-стоматолога. В целом же, врач нацелен на зубосохраняющее лечение, поэтому решение удалить зуб принимается лишь в случаях, когда консервативные методы неэффективны.

Список литературы:

1. Кариес корня зубов – причины и особенности лечения / Л.А. Лобовкина, А.М. Романов / Стоматологический журнал «DENTALTIMES» №30, апрель, 2017.
2. Кариес корня / А.И. Грудянов, О.А. Чепуркова / Журнал «Вестник стоматологии» №12, октябрь, 2019.
3. Кариес корня. Клиника, диагностика, лечение: учебно-методическое пособие / Л.Н. Дедова, О.В. Кандрукевич / Минск: БГМУ, 2013.
4. Основные технологии лечения кариеса зубов: учебное пособие для самостоятельной работы ординаторов по специальности «Стоматология терапевтическая» / сост.: С.И. Бородовицина, Е.А. Глухова, Е.А. Лавренюк / ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. Рязань: ОТСиОП, 2019.
5. Кариес зубов: клинические рекомендации / Стоматологическая Ассоциация России, 2014.
6. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов / Москва: МЕДпресс-информ, 2014.
7. Гигиенический уход при воспаленном пародонте: учебное пособие / С.Б. Улитовский / Москва, 2008.
8. Профилактика стоматологических заболеваний: учебное пособие / С.И. Бородовицина, Н.А. Савельева, Е.С. Таболина / ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. Рязань: ОТСиОП, 2019.
9. Кариес зубов: учебное пособие для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов / С.Б. Фищев, А.Г. Климов, А.В. Севастьянов, И.В. Березкина / Издательство: СпецЛит, 2016.
10. Кариес и некариозные поражения твердых тканей зуба: учебное пособие для студентов стоматологического факультета / С.И. Бородовицина / ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. – Рязань: ОТСиОП, 2019.